Гражданский кодекс часть 1

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания;

II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).

BRAF - ген - v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1

FOLFIRI - режим химиотерапии - Иринотекан** 180 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом фторурацила** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией фторурацила** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день.

mFOLFOX6 - режим химиотерапии - Оксалиплатин** 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, кальция фолинат** 400 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующим болюсом ФУ** 400 мг/м2 в/в струйно и 46-часовой инфузией ФУ** 2400 мг/м2 (по 1200 мг/м2 в сутки). Начало очередного курса на 15-й день

FOLFOXIRI - режим химиотерапии - Иринотекан** 165 мг/м2 90-минутная инфузия в 1-й день, оксалиплатин** 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1-й день, кальция фолинат** 200 мг/м2 в/в в течение 2 часов с последующей 46-часовой инфузией фторурацила** 3200 мг/м2. Начало очередного курса на 15-й день

FLOX - режим химиотерапии - Оксалиплатин** 85 мг/м2 в течение 2 часов (дни 1; 15 и 29 каждого цикла) + кальция фолинат** 250 мг/м2 в/в струйно и с последующим болюсом ФУ** 500 мг/м2 еженедельно в течение 6 недель с последующим 2-недельным перерывом

MEK - ген - Mitogen-activated protein kinase

RAS - гены - NRAS и KRAS -

XELOX - режим химиотерапии - Оксалиплатин** 130 мг/м2 в 1-й день, капецитабин** 825 мг/м2 2 раза в сутки 1 - 14 дни. Начало очередного курса на 22-й день

XELIRI - режим химиотерапии - #Иринотекан** 180 - 200 мг/м2 в 1-й день, #капецитабин** 1600 - 1800 мг/м2 в сутки в 1 - 14-й дни. Начало очередного курса на 22-й день

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела - злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки толстой кишки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У 3 - 5% пациентов развитие рака ободочной кишки связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых - синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз. У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность [1 - 13].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела среди других злокачественных опухолей занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. В 2017 г. в России зарегистрировано 42 087 новых случаев рака ободочной кишки и 23 022 пациентов умерли от этого заболевания [14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Злокачественное новообразование ободочной кишки (C18)

C18.0 - Злокачественное новообразование слепой кишки

C18.1 - Злокачественное новообразование червеобразного отростка

C18.2 - Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки

C18.3 - Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки

C18.4 - Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки

C18.5 - Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки

C18.6 - Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки

C18.7 - Злокачественное новообразование сигмовидной кишки

C18.8 - Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C18.9 - Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации

Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения (C19)

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Международная гистологическая классификация (всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2019)

Эпителиальные опухоли

I. Доброкачественные опухоли

a. 8211/0 Тубулярная аденома

b. 8261/0 Ворсинчатая аденома

c. 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома

d. 8220/0 Аденоматозный полип

e. 8213/0 Зубчатая дисплазия

II. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника

a. 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

b. 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени

III. Рак

a. 8140/3 Аденокарцинома без дополнительных условий (БДУ) [1]

b. 8213/3 Зубчатая аденокарцинома [2]

c. 8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома [3]

d. 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома

e. 8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома [4]

f. 8490/3 Рак с диффузным типом роста [5]

g. 8490/3 Перстневидно-клеточный рак [6]

h. 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак

i. 8510/3 Медуллярный рак [7]

j. 8220/3 Недифференцированный рак БДУ [8]

k. 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом [9]

l. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ

m. 8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1

n. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2

o. 8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3

p. 8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ [10]

q. 8041/3 Мелкоклеточный рак

r. 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак

s. 8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование [11]

Согласно Классификации ВОЗ (2019) гистологическая градация аденокарциномы/рака (исключая нейроэндокринные новообразования) толстой кишки:

- становится 2-ступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой: низкая степень злокачественности (включает карциномы G1 - G2), высокая степень злокачественности (включает карциномы G3 - G4);

- основана на подсчете доли железистых структур в инвазивной опухоли (с игнорированием мелких кластеров и отдельных клеток инвазивного фронта);

- в случае неоднородного строения опухоли оценка осуществляется по наименее дифференцированному компоненту (с игнорированием мелких кластеров и отдельных клеток инвазивного фронта);

- в целях преемственности рекомендуется временно указывать оба показателя, например аденокарцинома низкой степени злокачественности (G2).

Стадирование

Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017)

Для рака ободочной и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация.

Символ T имеет следующие градации:

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Tis - преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

T1 - опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки

T2 - опухоль распространяется на мышечный слой без прорастания в стенку кишки.

T3 - опухоль прорастает во все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку без поражения соседних органов.

В отношении опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ T3 обозначает распространение до субсерозы (опухоли не прорастают в серозную оболочку).

T4 - опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку.

T4a - прорастание в висцеральную брюшину.

T4b - прорастание в другие органы и структуры.

Символ N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1 - метастазы в 1 - 3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a - метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b - метастазы в 2 - 3 лимфатических узлах.

N1c - диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

N2 - метастазы более чем в 3 регионарных лимфатических узлах.

N2a - поражено 4 - 6 лимфатических узлов.

N2b - поражено 7 и более лимфатических узлов.

Символ M характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

M0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов.

M1a - наличие отдаленных метастазов в 1 органе.

M1b - наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе.

M1c - метастазы по брюшине.

Группировка по стадиям представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Стадии рака толстой кишки

Стадия	T	N	M
0	is	0	0
I	1, 2	0	0
II	3, 4	0	0
IIA	3	0	0
IIB	4a	0	0
IIC	4b	0	0
III	Любая	1, 2	0
IIIA	1, 2	1	0
IIIA	1	2a	0
IIIB	3, 4a	1	0
IIIB	2, 3	2a	0
IIIC	4b	1, 2a, 2b	0
	4a	2a	0
	3, 4a	2b	0
IV	Любая	Любая	1
IVa	Любая	Любая	1a
IVb	Любая	Любая	1b
IVc	Любая	Любая	1c

Определение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Регионарные лимфатические узлы в зависимости от локализации первичной опухоли

Локализация опухоли	Регионарные лимфатические узлы
Аппендикулярный отросток	Вдоль a. ileocolica
Слепая кишка	Вдоль a. ileocolica, a. colica dextra
Восходящая ободочная кишка	Вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media
Печеночный изгиб ободочной кишки	Вдоль a. colica dextra, a. colica media
Поперечная ободочная кишка	Вдоль a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior
Селезеночный изгиб ободочной кишки	Вдоль a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior
Нисходящая ободочная кишка	Вдоль a. colica sinistra, a. mesenterica inferior
Сигмовидная кишка	Вдоль aa. sigmoideae, a. colica sinistra, a. rectalis superior, a. mesenterica inferior

Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки

При планировании местного иссечения рака ободочной кишки T1 предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и колоноскопии (в сочетании с одномоментным исследованием степени инвазии ультразвуковым методом) по нижеследующим критериям.

T1sm1 - глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

T1sm2 - умеренная глубина инвазии подслизистого слоя - до 2/3.

T1sm3 - полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала.

Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования.

Уровень 0 - отсутствие инвазивной карциномы.

Уровень I - инвазия в "головку" полипа.

Уровень II - инвазия в "шейку" полипа.

Уровень III - инвазия в "ножку" полипа.

Уровень IV - инвазия в "основание" полипа.

Уровни I - III соответствуют T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1 - T1sm3.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).

Заболевание может манифестировать с симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), анемии, снижения веса, слабости, лихорадки, выделения крови и слизи с калом.

Также заболевание может манифестироваться картиной острой или частичной кишечной непроходимости.

[1] Аденокарцинома кишечного типа, без дополнительного уточнения. По степени дифференцировки (и соответствующей степени злокачественности) опухоли делятся на высокодифференцированные/G1 (96 - 100% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), умеренно-дифференцированные/G2 (50 - 95% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами), низкодифференцированные/G3 (0 - 49% эпителиальных элементов инвазивной опухоли представлено железистыми структурами).

[2] При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI-H.

[3] Нозологическая единица впервые введена комитетом IARC/WHO в МКБ-О в 2019 г.

[4] Диагноз устанавливается, если > 50% объема опухоли представлено внеклеточной слизью, допустимо наличие перстневидно-клеточных элементов (< 50% всех клеток инвазивной опухоли). Оценка степени дифференцировки аналогична таковой при типичной аденокарциноме. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI-H.

[5] Опухоль всегда соответствует G3.

[6] Диагноз устанавливается, если > 50% клеток опухоли представлено перстневидно-клеточными элементами. Опухоль всегда соответствует G3. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI-H.

[7] Опухоль всегда соответствует G3. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI-H.

[8] Является диагнозом исключения: устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии). Соответствует G4.

[9] Нозологическая единица впервые введена комитетом IARC/WHO в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3 - G4.

[10] Диагноз устанавливается только по результатам по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии). Всегда соответствует G3.

[11] Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований: смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна составлять не менее 30%).

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Диагноз устанавливается на основании данных жалоб, анамнеза, физикального обследования, морфологического исследования опухолевого материала, данных инструментальных и лабораторных методов обследования.

2.1 Жалобы и анамнез

- Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза пациентов с раком ободочной кишки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у 3 - 5% пациентов с раком ободочной кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространенные из них - синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.

- Рекомендуется собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II (Приложение Г1) и рекомендациям Bethesda (Приложение Г2) у всех пациентов с раком ободочной кишки [2, 122, 123].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: соответствие критериям Amsterdam - показание к направлению на консультацию генетика и генетическое тестирование. Соответствие рекомендациям Bethesda - показание к тестированию опухоли на определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (на микросателлитную нестабильность (MSI).

При выявлении микросателлитной нестабильности высокого уровня (MSI-H) показано направление к генетику, генетическое тестирование. Однако в РФ до 25 - 30% пациентов с генетически подтвержденным синдромом Линча не соответствуют критериям Amsterdam II, поскольку у них отсутствует отягощенный семейный анамнез. В этой связи для отбора российских пациентов с подозрением на синдром Линча были разработаны оригинальные критерии (приложение Г), которые учитывают их популяционные особенности [17]. Соответствие рекомендациям - показание к тестированию опухоли на определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР (MSI). При выявлении MSI-H показано направление к генетику, генетическое тестирование.

2.2 Физикальное обследование

- Пациентам раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуются тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценка нутритивного статуса, с целью исключения синхронных опухолей прямой кишки и оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [15].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется определение функционального статуса пациента перед началом любого противоопухолевого лечения с целью оценки потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Пациентам с раком ободочной кишки до начала лечения рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический (общетерапевтический), когулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью оценки распространения болезни и потенциальной переносимости противоопухолевого лечения [16, 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Комментарии: коагулограмму обязательно выполняют пациентам при подготовке к хирургическому лечению, у остальных - при наличии клинических показаний. Анализ крови на маркер РЭА показан всем пациентам на этапе первичного стадирования. Перечень параметров биохимического анализа крови и коагулограммы лечащий врач должен определять для каждого пациента индивидуально с учетом его особенностей.

- Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, если диагностированы отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса [39 - 41, 124].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Генетическое тестирование рекомендуется в следующих случаях:

1. Подозрение на синдром Линча. Выполняется молекулярно-генетическое исследование мутаций MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови:

- при соответствии пациента критериям Amsterdam II;

- при наличии у пациента родственника 1-й или 2-й линии с установленным диагнозом синдрома Линча;

- при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет.

2. Подозрение на синдром Линча у пациентов, не соответствующих критериям Amsterdam II. При соответствии критериям Bethesda выполняется тестирование опухоли на определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, при выявлении MSI-H - молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 в крови.

3. Подозрение на семейный аденоматоз. Выполняется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови:

- при наличии у пациента более 100 полипов кишечника;

- при наличии у пациента родственника 1-й линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза толстой кишки (при наличии родственника с выявленной наследственной мутацией гена APC).

4. Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза (от 20 до 100 полипов). Проводят молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене APC в крови. MutYH-ассоциированный полипоз - молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене MYH в крови - пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию APC:

- пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;

- пациенты, у которых полипы выявляются в более позднем возрасте (34 - 44 лет) [2, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: за исключением MutYH-ассоциированного полипоза и синдрома Блума, все наследственные синдромы, связанные с развитием колоректального рака, носят аутосомно-доминантный характер. При наличии яркого семейного анамнеза злокачественных заболеваний пациентам с исключенным семейным аденоматозным полипозом и синдромом Линча показана консультация генетика для диагностики более редких заболеваний: синдромов Пейтца-Егерса, Ли-Фраумени, Блума, Коудена, ювенильного полипоза, олигодонтии и колоректального рака [2].

- Рекомендуется проводить патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала [16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Расстояние до проксимального и дистального краев резекции.

2. Размеры опухоли.

3. Гистологический тип опухоли (согласно Классификации ВОЗ).

4. Степень злокачественности опухоли (низкая, высокая).

5. pT.

6. pN (с указанием общего числа исследованных и пораженных лимфатических узлов).

7. В случае выявления в лимфатическом узле при рутинном окрашивании или иммуногистохимическом исследовании при выполнении патолого-анатомического исследования