Гражданский кодекс часть 1

Предреабилитация (prehabilitation) - реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).

I этап реабилитации - реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.

II этап реабилитации - реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

III этап реабилитации - реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на дому (в том числе в условиях санаторно-курортных организаций), кабинетах логопеда (учителя-дефектолога).

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Злокачественное новообразование влагалища (ЗНО) - ЗНО стенки влагалища. Плоскоклеточный рак влагалища (РВл) - ЗНО, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология и патогенез рака влагалища (РВл) во многом остаются неясными в первую очередь из-за низких показателей заболеваемости. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез [1].

В патогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:

- инфицирование женщины в течение жизни вирусом папилломы человека (ВПЧ) (при плоскоклеточном РВл ВПЧ обнаруживается более чем в 60% наблюдений), вирусом простого герпеса 2-го типа и вирусом иммунодефицита человека с проявлением ВПЧ в виде остроконечных кондилом [1];

- постменопаузальная гипоэстрогения;

- тяжелые хронические сенильные кольпиты;

- инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;

- хронические неспецифические вагиниты;

- канцерогенный эффект лучевой терапии (ЛТ) в развитии РВл подтверждается многочисленными сообщениями о возникновении ЗНО данной области через 10 - 30 лет после сочетанной лучевой терапии (СЛТ) рака шейки матки (РШМ). Относительный риск развития РВл после СЛТ РШМ в 300 раз больше, чем в популяции [2].

С клинических позиций сегодня следует рассматривать 3 наиболее вероятные причины развития РВл:

1. Развитие злокачественной опухоли, обусловленной ВПЧ.

2. Радиоиндуцированные опухоли влагалища после ЛТ РШМ.

3. Метастатические опухоли (матка, яичники, др.).

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Первичный РВл встречается достаточно редко. В структуре заболеваемости ЗНО женских половых органов первичный РВл составляет около 1%. В России в 2017 г. зарегистрировано 505 впервые выявленных случаев РВл. Стандартизованный показатель заболеваемости РВл в 2017 г. составил 0,35 на 100 тыс. женского населения [3]. Почти 90% всех гистологических типов новообразований влагалища приходится на плоскоклеточный рак [4].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

C52 - злокачественное новообразование влагалища

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.5.1. Международная гистологическая классификация

Международная морфологическая классификация РВл (классификация IARC, 4-е издание, Лион, 2014 г.) [5]:

I. Эпителиальные опухоли

1. Опухоли из плоского эпителия:

а) плоскоклеточный рак 8070/3:

- 8071/3 ороговевающий;

- 8072/3 неороговевающий;

- 8083/3 базалоидный;

- 8051/3 кондиломатозный (бородавчатый);

- 8051/3 веррукозный;

б) интраперитонеальная неоплазия:

- 8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени;

- 8070/2 плоскоклеточный рак in situ.

2. Опухоли из железистого эпителия:

- 8310/3 светлоклеточный рак;

- 8380/3 эндометриоидный рак;

- 8480/3 муцинозный рак;

- 9110/3 мезонефроидный рак;

- 8140/0 аденокарциномы других типов.

II. Неэпителиальные опухоли

III. Меланоцитообразующие опухоли

IV. Смешанные опухоли

V. Вторичные опухоли

1. Прочие опухоли

2. Опухоли меланообразующей системы

1.5.2. Стадирование.

В таблице 1 представлено стадирование РВл по двум классификациям: TNM 8-го пересмотра (2017 г.) и FIGO (2009 г.). Классификация применяется только для первичного РВл. Метастатические опухоли влагалища исключаются. Опухоль влагалища, распространяющаяся на вульву, классифицируется как рак вульвы.

Таблица 1. Стадирование РВл по TNM (8-е издание, 2017 г.) и FIGO (2009 г.).

TNM 8-й пересмотр, (2017 г.)	FIGO (2009 г.)	Критерии
Tx		Первичная опухоль не может быть оценена
T0		Нет признаков первичной опухоли
Tis		Карцинома in situ (преинвазивная карцинома)
T1	I	Опухоль ограничена влагалищем
T2	II	Опухоль врастает в околовлагалищные ткани
T3	III	Опухоль распространяется на стенку малого таза
T4	IVA	Опухоль врастает в слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки или опухоль распространяется за пределы малого таза <*>
M1	IVB	Есть отдаленные метастазы

--------------------------------

<*> Наличия буллезного отека недостаточно, чтобы отнести опухоль к категории T4.

N - регионарные лимфатические узлы (ЛУ)

Nx - регионарные ЛУ не могут быть оценены

N0 - нет метастазов в регионарных ЛУ

N1 - есть метастаз в регионарном ЛУ

M - отдаленные метастазы

M0 - нет отдаленных метастазов

M1 - есть отдаленный метастаз

Примечание. Регионарными ЛУ являются для верхних двух третей влагалища - тазовые ЛУ, включая запирательные, внутренние подвздошные (подчревные), наружные подвздошные и тазовые ЛУ без дополнительного уточнения, для нижней трети влагалища - паховые и бедренные ЛУ.

Таблица 2. Группировка критериев TNM для определения стадии РВл

Стадия	Критерии
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
II	T2	N0	M0
III	T3	N0	M0
III	T1, T2, T3	N1	M0
IV	T4	Любая N	M0
IV	Любая T	Любая N	M1

Примечание. В стадию III включают также опухоли, поражающие лобковый симфиз.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Течение болезни, особенно на ранних стадиях, может быть бессимптомным. При дальнейшем развитии опухолевого процесса присоединяются боли, расстройства и/или затруднения мочеиспускания и дефекации, лимфостаз нижних конечностей. Заболевание в основном встречается у женщин старше 50 - 60 лет [2, 3].

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания или состояния:

1) данные анамнеза;

2) данные физикального обследования;

3) данные патологоанатомического исследования;

5) данные методов лучевой диагностики.

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у всех пациенток с РВл и подозрением на РВл с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. В клинической картине преобладают бели и кровянистые выделения из половых путей. При распространенном заболевании присоединяется симптомокомплекс, включающий болевой синдром, нарушение тазовых функций, тенезмы [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.2. Физикальное обследование

- Рекомендуется тщательное физикальное обследование всем пациентам. Физикальное обследование включает в себя ректо-вагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез [2, 6, 7].

В диагностике первичного РВл должны учитываться следующие критерии:

- первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище, в преобладающем большинстве случаев поражается верхняя треть влагалища;

- эпителий шейки матки, канала шейки матки, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);

- первичный РВл может иметь бессимптомное течение [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Осмотр и пальпация вульвы; осмотр влагалища, шейки матки проводится с использованием влагалищных зеркал по Симсу, поскольку при использовании влагалищных зеркал по Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются [2, 6, 7].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнять всем пациенткам с РВл и подозрением на него в целях оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания:

1. общий (клинический) анализ крови развернутый;

2. анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, железо, аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), билирубин общий, лактатаминотрансфераза (ЛДГ), щелочная фосфатаза (ЩФ), электролиты плазмы (калий, натрий, хлор) с оценкой показателей функции печени, почек;

3. общий (клинический) анализ мочи;

4. коагулограмма (фибриноген, протромбин, международное нормализированное отношение (МНО), протромбиновое время, протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время) [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Клинический анализ крови выполняется (повторяется) не менее чем за 5 дней до начала очередного курса ХТ. [2, 7]

В общем (клиническом) анализе крови развернутом целесообразна оценка следующих параметов - гемоглобин, гематокрит, эритроциты, средний объем эритроцитов, распределение эритроцитов по величине, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, тромбоциты лейкоциты, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов; в анализе крови биохимическом общетерапевтическом оцениваются показатели функции печени, почек, в общем (клиническом) анализе мочи - определение цвета, прозрачности мочи, ее удельного веса, белка в моче, pH, глюкозы, кетоновых тел, уробилиногена, лейкоцитарной эстеразы, путем аппаратной микроскопии-клеток эпителия, эритроцитов, цилиндров, соли, слизи, бактерий и грибов. [2, 6, 7]

В рамках исследования свертывающей системы крови оценивается коагулограмма, а по показаниям, дополнительно - антитромбин III, Д-димер, плазминоген, % активности).

- Рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточного рака - SCC (при возможности) у всех пациенток с плоскоклеточным РВл и подозрением на него с целью оценки текущей клинической ситуации и дальнейшего мониторинга заболевания. [2]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Выполнение биопсии опухоли влагалища с ее последующей морфологической верификацией - главный диагностический критерий при РВл.

- Рекомендуется морфологическая верификация диагноза у всех пациенток с подозрением на РВл до начала лечения. Забор материала для исследования может быть осуществлен в ходе биопсии опухоли или ее хирургического удаления с последующим паталого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала, путем взятия мазков с опухоли для цитологического исследования, пункции увеличенных ЛУ с последующим цитологическим исследованием [8, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: При необходимости с целью верификации диагноза патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала может дополняться иммуногистохимическим типированием, а цитологическое исследование - иммуноцитохимическим типированием.

- Рекомендуется цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, забор аспирата из полости матки на диагностическом этапе всем пациенткам с РВл для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии [8, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациенткам с РВл и подозрением на РВл выполнение вульвоскопии, вагиноскопии и кольпоскопии для верификации диагноза и диагностики сопутствующей патологии [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных ЛУ (подвздошных и парааортальных ЛУ), надключичных ЛУ для оценки распространенности опухолевого процесса [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: УЗИ является поисковым методом визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных ЛУ [2, 6].

- Рекомендуется выполнять рентгенографию и/или КТ органов грудной клетки с целью оценки распространенности опухолевого процесса всем пациенткам с РВл [2, 6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения [8].

- Рекомендуется выполнять цистоскопию и ректороманоскопию всем пациенткам при распространенных стадиях РВл с целью выявления инвазии опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку [2, 6].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) и/или компьютерную томографию (КТ) мягких тканей промежности, органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, регионарных ЛУ с внутривенным контрастированием для выявления распространенности опухоли в мягких тканях, наличия метастазов в ЛУ всем пациенткам с РВл [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: МРТ и/или КТ с внутривенным контрастированием с наибольшей чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ, способны выявить распространенность опухоли и наличие метастазов в ЛУ [8].

- Рекомендуется выполнение раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки и цервикального канала пациентам при подтвержденном варианте аденокарциномы влагалища для исключения первичного рака эндометрия [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациенткам с РВл выполнять остеосцинтиграфию (сцинтиграфия костей скелета) при подозрении на метастатическое поражение костей скелета для диагностики распространенности опухолевого процесса [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при подозрении на отдаленное метастатическое поражение выполняется ПЭТ-КТ [14].

- Рекомендуется выполнять МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием пациенткам с РВл с подозрением на метастатическое поражение головного мозга для диагностики распространенности опухолевого процесса [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению в целях оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и нижних конечностей, а также консультации врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-невролога и др. [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5. Иные диагностические исследования

- Рекомендуется проводить патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала (в том числе, с применением иммуногистохимических методов) для верификации диагноза, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. размер и распространенность первичной опухоли;

2. глубину инвазии первичной опухоли;

3. гистологическое строение опухоли;

4. степень дифференцировки опухоли;

5. наличие периваскулярной, перилимфатической, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован);

6. статус регионарных ЛУ (pN) с указанием общего числа исследованных и пораженных ЛУ, признаков экстранодального распространения опухоли (ENE +/-);

7. микроскопическую оценку краев резекции (статус) R0-1 с указанием расстояния до ближайшего края резекции в мм [6, 8, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при сомнительных или отрицательных результатах первичной биопсии новообразования по результатам морфологического исследования пациенткам с подозрением на РВл показано проведение или повторной биопсии, или при возможности, хирургического вмешательства с интраоперационным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала.

3. Лечение

- Рекомендуется рассматривать лучевую терапию ЛТ как основной метод лечения всех пациенток с РВл для достижения ремиссии [11, 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: в ряде случаев, оговариваемых далее, возможно применение при РВл различных вариантов хирургических вмешательств и химиотерапии (ХТ) [2, 6, 14 - 17]

3.1. Общие принципы лечения в зависимости от стадии

3.1.1. Лечение рака влагалища TisN0M0

- Рекомендуется всем пациенткам при РВл in situ применение нескольких различных тактик: лазерная хирургия, широкая локальная эксцизия, фотодинамическая терапия, контактная ЛТ с целью достижения клинического эффекта и достижения ремиссии [8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

3.1.2. Лечение рака влагалища I стадии (T1N0M0)

- Рекомендуется всем пациенткам при РВл I стадии (T1N0M0) радикальная сочетанная ЛТ; возможно проведение внутриполостной ЛТ (брахитерапии) в самостоятельном варианте, преимущественно при опухолях до 1 см или при противопоказаниях к проведению дистанционной ЛТ с целью достижения клинического эффекта [6, 10, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий:

1. Вариант внутриполостной ЛТ (брахитерапии), эндовагинальное устройство (аппликатор) для ее проведения и, соответственно, режим ее проведения и разовая очаговая доза (РОД) выбираются с учетом локализации опухоли в той или иной части влагалища и распространенности по влагалищной трубке.

2. Внутриполостная ЛТ предпочтительнее в случаях поверхностного роста опухоли влагалища (с глубиной инвазии < 0,5 см).

3. В случаях локализованных опухолей наибольшим размером до 1,5 см возможно проведение внутритканевого облучения. [6, 10, 11, 14].

- Рекомендуется хирургическое лечение пациенток с локализованным опухолевым процессом в верхней трети влагалища: выполняется расширенная гистерэктомия (экстирпация матки) с удалением верхней (до средней) трети влагалища, с придатками (или без них), околоматочной клетчатки и региональных лимфатических узлов (тип B2 по классификации Querleu-Morrow, 2017) с целью достижения клинического эффекта и достижения ремиссии. Для сохранения функции яичников возможна их транспозиция [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Возможно рассматривать такие варианты хирургического лечения, как широкая локальная эксцизия, резекция влагалища или вагинэктомия с реконструкцией влагалища [10].

- Рекомендуется рассматривать адъювантную ЛТ у пациенток с РВл при наличии следующих факторов неблагоприятного прогноза: положительные края резекции, неблагоприятные гистологические формы опухоли, мульцентрические очаги опухолевого роста в удаленном препарате, признаки лимфоваскулярной и периневральной инвазии, эмболы в сосудистых щелях с целью повышения эффективности проводимой терапии [10, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

3.1.3. Лечение рака влагалища II стадии (T2N0M0)

- Рекомендуется проведение радикальной ЛТ пациенткам с РВл II стадии (T2N0M0) с целью достижения клинического эффекта и ремиссии [9, 12, 14, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий:

1. Наиболее предпочтительным вариантом лечения является радикальная сочетанная ЛТ, предусматривающая последовательное проведение дистанционной и контактной ЛТ [9, 10, 12, 19 - 21].

2. При выявлении противопоказаний к контактной ЛТ, включая отсутствие преференций от применения или отказ пациента от эндовагинальных методик лечения, возможно проведение дистанционного облучения на область первичного очага в радикальной эквивалентной дозе (с применением высокопрецизионных методик (IMRT, VMAT, STRT).

3. Наиболее часто встречающимися противопоказаниями к проведению контактной ЛТ при местно-распространенном РВл являются субкомпенсация соматической патологии, препятствующая адекватному размещению эндостатических устройств, отсутствие по достижении эквивалентной суммарной очаговой дозы (СОДэкв) 40 Гр на первичный очаг условий для адекватного проведения контактного облучения по основным дозиметрическим показателям - покрытие всего объема GTV и HR-CTV изодозой