N п/п | Регистрационный номер | Наименование формирования | Статус формирования | Основные виды проводимых работ | Учредители формирования | Адрес, телефон | Основание для регистрации (номер аттестационной комиссии, акт аттестации) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МЕЖВЕДОМСТВЕННАЯ КОМИССИЯ │ │ ПО АТТЕСТАЦИИ АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ СЛУЖБ, │ │ АВАРИЙНО-СПАСАТЕЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ, СПАСАТЕЛЕЙ │ │ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ПО ИХ ПОДГОТОВКЕ │ │ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ │ │ │ СВИДЕТЕЛЬСТВО │ │ │ │ на право ведения аварийно-спасательных │ │ и других неотложных работ в чрезвычайных ситуациях │ │ │ │ "___" ___________ 199_ г. Регистрационный номер │ │ │ │ Наименование формирования (службы): _________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Статус формирования (службы) ________________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Основные виды проводимых работ: _____________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Учредители формирования (службы): ___________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ Адрес: ______________________________________________________│ │ Основание: __________________________________________________│ │ _____________________________________________________________│ │ │ │ │ │ Председатель комиссии │ │ │ │ Секретарь комиссии │ │ │ │ М.П. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
СПАСАТЕЛЬ
RESCUE OFFICER
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЛИЧНОСТИ N ______
Ф.И.О. ________________________ (1)
_______________________________
_______________________________
ВСЕМ ОРГАНАМ ВЛАСТИ И ГРАЖДАНАМ
ОКАЗЫВАТЬ СОДЕЙСТВИЕ!
┌──────┐
│ фото │ Выдано _______________
│ │ ______________________
│ │ ______________________
│ │ ______________________ (2)
└──────┘ "__" _________ 19__ г.
______________________
(подпись)
______________________
(личная подпись)
М.П.
Примечание. Фон голубой (1); розовый (2).
Обратная сторона
Личный N _______________________
(если такой имеется)
Дата рождения __________________
Рост ___________________________
Глаза __________________________
Волосы _________________________
Группа крови ___________________
Другие особые приметы и данные
________________________________
________________________________
Наличие оружия _________________
ВЛАДЕЛЕЦ НАСТОЯЩЕГО УДОСТОВЕРЕНИЯ
ЛИЧНОСТИ НАХОДИТСЯ ПОД ЗАЩИТОЙ
ЖЕНЕВСКИХ КОНВЕНЦИЙ ОТ 12 АВГУСТА
1949 Г. И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОТОКОЛА
К ЖЕНЕВСКИМ КОНВЕНЦИЯМ
ОТ 12 АВГУСТА 1949 Г. (ПРОТОКОЛ 1)
___________________
(подпись)
М.П.
Основание:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность ____________________________________________________
Подпись ____________________ Дата ____________________________
М.П.
КНИЖКА СПАСАТЕЛЯ
серия номер
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
Является спасателем
1. Число, месяц, год и место рождения:
ФОТО __________________________________________________
3 x 4 __________________________________________________
2. Личная подпись: _______________________________
3. Прохождение первичной аттестации
Наименование комиссии ____________________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
_____________________ ________________________
(подпись) (дата)
4. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________
серия ____________________________ номер _________________________
__________________________________________________________________
(кем выдан)
__________________________________________________________________
5. Владеет специальностями: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Адрес проживания семьи, наследников: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
телефон: _________________________________________________________
7. Отметка о прохождении аттестации: _____________________________
__________________________________________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
Протокол N _______ Дата ______________
Присвоена квалификация: __________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись председателя комиссии ____________________________________
М.П.
__________________________________________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
Протокол N _______ Дата ______________
Присвоена квалификация: __________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись председателя комиссии ____________________________________
М.П.
__________________________________________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
Протокол N _______ Дата ______________
Присвоена квалификация: __________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись председателя комиссии ____________________________________
М.П.
__________________________________________________________________
(наименование аттестационной комиссии)
Протокол N _______ Дата ______________
Присвоена квалификация: __________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись председателя комиссии ____________________________________
М.П.
8. Участие в спасательных работах
Продолжительность, место проведения работ | Характер выполняемых работ |
1 | 2 |
Особые условия проведения работ | Оценка деятельности спасателя и подпись должностного лица (командира), руководящего спасательными работами, печать |
3 | 4 |
9. Медицинские сведения: Непереносимость лекарств: ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сделанные прививки:
Дата | Вид | Подпись, печать |
Ограничения видов деятельности: ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Группа крови: ________________________________________________
Особые приметы: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зубная формула: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Особые отметки:
┌─────────────────┐
│ РОССИЯ │
│ спасатель │
│ Иванов │
│ Иван Иванович │
│ 0(I)Rh+ │
│ 17-401-00001 │
└─────────────────┘
┌─────────────────┐
│ RUSSIA │
│ rescuer │
│ Ivanov │
│ Ivan Ivanovich │
│ 0(I)Rh+ │
│ 17-401-00001 │
└┬───────┬───────┬┘
│ │ │
┌──────────────┘ │ └────────────┐
│ │ │
N федерального органа 4 - N региона N, под которым
исполнительной власти (Приложение 3) спасатель зарегистри-
(Приложение 2) 01 - порядковый рован в регистрацион-
N субъекта ном реестре данной
Федерации аттестационной комис-
сии