Гражданский кодекс часть 1

Беременность - это физиологическое состояние, создающее предрасположенность к респираторным вирусным инфекциям. В связи с физиологическими изменениями в иммунной и сердечно-легочной системе у беременных женщин повышена вероятность тяжелого течения респираторных вирусных инфекций [1]. В эпидемию 2009 - 2010 г. заболеваемость беременных свиным гриппом, вызванным вирусом A(H1N1) 09 достигала 27,9% [2]. Кроме того, известно, что и SARS-CoV, и MERS-CoV вызывают тяжелые осложнения при беременности, в том числе необходимость в эндотрахеальной интубации и госпитализации в отделение реанимации, а также приводят к почечной недостаточности и смерти [3, 4]. Процент смертности от инфекции SARS-CoV среди беременных составляет до 25% [3]. В настоящее время имеется недостаточное количество данных, которые носят противоречивый характер, о влиянии COVID-19 на беременных и детей грудного возраста, не существует конкретных рекомендаций для беременных относительно диагностики и лечения COVID-19.

2. COVID-19 И БЕРЕМЕННОСТЬ

Имеются противоречивые данные относительно большей подверженности беременных женщин коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы). Ранее считалось, что беременные не подвержены заражению инфекцией сильнее, чем население в целом [11]. Ряд публикаций из Китая, Италии и США свидетельствовали о том, что беременные женщины имеют равноценное с общей популяцией взрослых людей течение COVID-19 [5, 6, 7]. В настоящее время показано, что заболеваемость у беременных COVID-19 выше, чем в популяции [104, 105]. Установлено, что из-за своих уникальных иммунных характеристик и восприимчивости к респираторным патогенам беременные, инфицированные SARS-CoV-2, должны рассматриваться как группа высокого риска тяжелой заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования свидетельствуют о неблагоприятных исходах беременности у пациенток с COVID-19 [97, 98, 99, 100]. По данным министерства здравоохранения Швеции есть сведения, что риск госпитализации в отделения интенсивной терапии у беременных женщин и родильниц с лабораторно подтвержденным SARS-CoV-2 в Швеции выше по сравнению с небеременными женщинами аналогичного возраста [9].

В целом, у беременных клинические характеристики COVID-19 схожи с общей популяцией, часто наблюдается бессимптомное течение [8]. Систематический обзор K. Diriba (2020), включивший 39 исследований и 1 316 беременных, показал, что наиболее частыми клиническими признаками у беременных с COVID-19 были лихорадка, кашель и миалгия с распространенностью от 30 до 97%, в то время как лимфоцитопения и C-реактивный белок были наиболее частыми отклонениями от нормы при лабораторных исследованиях (55 - 100%) [16].

Крупномасштабное исследование M. Jafari (2021), включавшее 128 176 небеременных пациенток (228 исследований) и 10 000 беременных (121 исследование) с подтвержденным диагнозом COVID-19, средним возрастом беременных 33 (28 - 37) года и средним гестационным сроком 36 (34 - 37) недель, продемонстрировало, что для беременных женщин характерны те же проявления COVID-19, что и у небеременных взрослых пациентов. Лихорадка (беременные - 75,5%; небеременные - 74%) и кашель (беременные - 48,5%; небеременные - 53,5%) являются наиболее частыми симптомами в обеих группах, за которыми следуют миалгия (26,5%) и озноб (25%), дисгевзия (27%) и утомляемость (26,5%) [8]. Из лабораторных данных для беременных характерна большая частота лейкоцитоза (27% против 14%) и тромбоцитопении (18% против 12,5%), но меньшая частота повышения C-реактивного белка (52% против 81%) по сравнению с небеременными пациентами. Частота лейкопении и лимфопении сходная в обеих группах [8]. Пневмония является наиболее часто диагностируемым клиническим симптомом инфекции COVID-19 у беременных с распространенностью от 71 до 89%. Признаки двусторонней пневмонии (57,9%) и симптом "матового стекла" (65,8%) являются наиболее частыми изменениями при компьютерной томографии (КТ) [16]. По данным мета-анализа M. Jafari (2021), наиболее частый симптом при КТ у беременных - симптом "матового стекла" (57%), а у небеременных пациенток - уплотнение (76%) [8].

У беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания [10]. Систематический обзор 2021 г., включивший 10000 беременных и 12 8176 небеременных женщин, сообщил о повышенной смертности беременных относительно небеременных пациентов (11,3% (9,6 - 13,3) против 6,4% (4,4 - 8,5)) [8].

2.1. Влияние COVID-19 на беременность

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальную астму средней и тяжелой степени тяжести, заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальную гипертензию, сахарный диабет, онкологические заболевания, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2); хроническую болезнь почек, заболевания печени [11].

Документированные неонатальные случаи инфицирования COVID-19 до настоящего времени были приписаны тесному контакту с больной матерью или другими лицами, обеспечивающими уход [7, 12]. Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2020) также отмечает, что передача SARS-CoV-2 от матери плоду во время беременности маловероятна, но после рождения ребенок может быть подвержен инфицированию вследствие контакта с COVID-положительным человеком. Однако систематический обзор, включивший 100 000 беременных, показал возможность вертикальной трансмиссии у 5,3% и частоту рождения COVID-19 позитивных новорожденных в 8% наблюдений [8]. Частота выделения SARS-CoV-2 из плаценты зарегистрирована в 12% случаев, из пуповины - в 6%, из амниотической жидкости - в 5,6%, из грудного молока - в 5,0%, из вагинального секрета - в 4,6% наблюдений [8].

Частота преждевременных родов у пациенток с COVID-19 составляет 4,3 - 25,0%, преэклампсии - 5,9%, выкидышей - 14,5%, преждевременного разрыва плодных оболочек - 9,2% и задержки роста плода - 2,8 - 25,0% [8, 16]. Наиболее частым послеродовым осложнением у пациенток с COVID-19 являются послеродовые кровотечения (54,5%) [8]. Операцией кесарева сечения родоразрешается более половины беременных (48 - 100%) [8, 16, 102]. Сравнение исходов беременности показывает, что у беременных с COVID-19 значительно выше частота кесарева сечения (ОШ = 3; 95% ДИ = 2 - 5), рождения детей с низкой массой тела (ОШ = 9; 95% ДИ = 2,4 - 30) и преждевременных родов (ОШ = 2,5; 95% ДИ = 1,5 - 3,5), чем без COVID-19 [8]. Госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии 3,6 - 31,3% беременных, потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составляет около 4,0%, погибает 0,14 - 2,7% пациенток [8, 16, 105].

Среди перинатальных исходов наиболее часто регистрируются дистресс-синдром плода (26,5 - 30,0%), низкая масса тела при рождении (25,0%), асфиксия новорожденных (1,4%). Госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии требуется в 43% случаев, а перинатальная летальность составляет 0,35 - 2,2% [8, 102, 103, 104, 105].

2.2. Формы клинического течения заболевания COVID-19

Классификация COVID-19 по степени тяжести [16]

Легкое течение

- Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боль в горле.

- Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.

Среднетяжелое течение

- Лихорадка > 38 °C.

- Частота дыхания (ЧДД) > 22/мин.

- Одышка при физических нагрузках.

- Пневмония (подтвержденная с помощью КТ легких).

- Сатурация кислорода (SpO2) < 95%.

- C-реактивный белок (СРВ) сыворотки крови > 10 мг/л.

Тяжелое течение

- ЧДД > 30/мин

- pO2