Методические рекомендации Стандарт диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у (утв. Министром обороны РФ 17.12.2020) (вместе с "Инструкцией по соблюдению мер инфекционной безопасности для выездных медицинских бригад")

Начальник 1 управления - заместитель начальника ГВМУ МО РФ кандидат медицинских наук генерал-майор медицинской службы Серговенцев А.А., начальник Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, член-корреспондент РАН, профессор генерал-майор медицинской службы Крюков Е.В., заместитель начальника 1 управления ГВМУ МО РФ полковник медицинской службы Сушильников С.И., главный терапевт МО РФ кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Паценко М.Б., начальник 1 отдела 1 управления ГВМУ МО РФ полковник медицинской службы Пастухов А.Г., начальник кафедры инфекционных болезней ВМедА - главный инфекционист МО РФ член-корреспондент РАН доктор медицинских наук профессор полковник медицинской службы Жданов К.В., заместитель начальника ГВКГ им. Н.Н. Бурденко доктор медицинских наук полковник медицинской службы Чернецов В.А., главный терапевт ГВКГ им Н.Н. Бурденко доктор медицинских наук профессор Чернов С.А., главный пульмонолог МО РФ доктор медицинских наук профессор полковник медицинской службы Зайцев А.А., начальник кафедры военной анестезиологии и реаниматологии ВМедА - главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ доктор медицинских наук профессор полковник медицинской службы Щеголев А.В., главный лаборант МО РФ член-корреспондент РАН доктор медицинских наук профессор Иванов А.М., начальник кафедры факультетской терапии - главный кардиолог МО РФ доктор медицинских наук полковник медицинской службы Тыренко В.В., начальник первой кафедры и клиники (терапии усовершенствования врачей) доктор медицинских наук полковник медицинской службы Салухов В.В., заместитель начальника 9ЛДЦ МО РФ доктор медицинских наук профессор Клипак В.М., заместитель начальника 1 отдела 1 управления ГВМУ МО РФ кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Земляков С.В., доцент кафедры инфекционных болезней ВМедА кандидат медицинских наук полковник медицинской службы Захаренко С.М.

Список использованных сокращений

ГИБП - генно-инженерный биологический препарат

ГКС - глюкокортикостероиды

ДН - дыхательная недостаточность

ИФН - интерферон

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПКТ - прокальцитониновый тест

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СИЗ - средства индивидуальной защиты

СРБ - C-реактивный белок

ЭКГ - электрокардиография

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

COVID-19 - инфекция, вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 - новый коронавирус, вызвавший вспышку инфекции в 2019 - 2020 гг.

SARS-CoV - коронавирус, вызвавший вспышку тяжелого острого респираторного синдрома

Все случаи заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) подразделяют на подозрительный, вероятный и подтвержденный.

1.1 Подозрительный на COVID-19 случай: клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) <= 95%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

1.2 Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19:

1. Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5 °C и один или более признаков: кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) <= 95%, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

- возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел;

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19.

- работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19.

2. Наличие клинических проявлений, указанных в подпункте 1 пункта 1.2 настоящих Методических рекомендаций, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии грудной клетки (далее - КТ ОГК) (приложение 1 к настоящим Методическим рекомендациям) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза.

3. Наличие клинических проявлений, указанных в подпункте 1 пункта 1.2 настоящих Методических рекомендаций, в сочетании с характерными изменениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в подпункте 2 пункта 1.2 настоящих Методических рекомендаций) при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

1.3 Подтвержденный случай COVID-19:

- Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или антигена SARS-CoV-2 с применением иммунохроматографического анализа вне зависимости от клинических проявлений.

- Положительный результат на антитела класса IgA, IgM и/или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией COVID-19.

1.4 Клинические формы и степень тяжести COVID-19

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5 дней. Для COVID-19 в разгаре заболевания характерно наличие клинических синдромов острой респираторной вирусной инфекции:

В начальном периоде (1 - 8 сутки) наиболее частыми симптомами и синдромами являются:

- выраженная слабость и ломота в теле (60 - 90%)

- разлитая головная боль (до 60%)

- гастроэнтерит (до 15%)

- аносмия и дисгевзия (до 25%)

- субфебрильная лихорадка (до 50%)

В период разгара (8 - 15 сутки) характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции верхних и/или нижних дыхательных путей:

- повышение температуры тела более 38,5 °C (20 - 90%);

- кашель (сухой) - 53 - 80%;

- одышка (10 - 55%);

- повышенная утомляемость (44 - 50%);

Наиболее тяжелое нарушение функций дыхания, как правило, отмечается после 16-го дня от момента начала заболевания (ОРДС, тромбозы ветвей легочной артерии).

Первыми признаками начала коронавирусной инфекции могут быть поражения кожи.

Клинические формы COVID-19

- Инаппарантная;

- Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения;

- Вирусное поражение легких без дыхательной недостаточности;

- Вирусное поражение легких с дыхательной недостаточностью;

По наличию осложнений:

- Неосложненная

- С осложнениями (ОРДС, нозокомиальная пневмония, сепсис, септический шок, тромбоз артерий, ДВС, и др.).

По степени тяжести: легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести (Таблица 1).

Таблица 1. - Критерии оценки степени тяжести

1. До момента получения положительного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пациент наблюдается как подозрительный на COVID-19 случай в соответствии с приложением N 2 к настоящим Методическим рекомендациям.

2. После получения от ЦГСЭН района ответственности или иной уполномоченной организации информации о положительном результате лабораторного обследования военнослужащего на COVID-19, уполномоченное лицо военно-медицинского подразделения, части или организации Министерства обороны Российской Федерации, где военнослужащий состоит на медицинском обеспечении:

- докладывает начальнику военно-медицинского подразделения, части или организации Министерства обороны Российской Федерации о положительном результате лабораторного обследования на COVID-19 военнослужащего, состоящего на медицинском обеспечении в данном подразделении, части или организации, а также командиру воинской части (руководителю организации), в которой данный военнослужащий проходит военную службу;

- уведомляет военнослужащего о положительном результате его лабораторного обследования на COVID-19;

- организует выезд к месту проживания военнослужащего по контракту медицинских работников для осмотра заболевшего и членов его семьи, контактировавших с заболевшим, забор у них из носоглотки (из двух носовых ходов) и ротоглотки биологического материала для лабораторного обследования на COVID-19;

- вносит по результатам выезда медицинских работников к военнослужащему с COVID-19 в журнал учета пациентов с COVID-19 плановые даты для повторного забора биологического материала (мазки из носоглотки и ротоглотки);

- информирует медицинских работников, направляемых к военнослужащему с COVID-19 о положительном результате его лабораторного обследования на COVID-19 и контактных лицах

- при оказании медицинской помощи на дому военнослужащему, проходящему военную службу по контракту, организует ежедневный мониторинг состояния здоровья - аудиоконтроль, в случае ухудшения состояния - повторное посещение врачом.

- в случае наличия показаний для проведения КТ ОГК организует доставку военнослужащего санитарным транспортом (санитарным автомобилем отделения неотложной медицинской помощи военной поликлиники) к месту проведения исследования.

- при наличии изменений на КТ ОГК, организует немедленную госпитализацию военнослужащего выездной медицинской бригадой в военный госпиталь, при его отсутствии на территории, в медицинскую организацию, уполномоченную оказывать медицинскую помощь пациентам с COVID-19 в стационарных условиях. В случае отказа военнослужащего от госпитализации организует лечение и наблюдение на дому;

- при отсутствии изменений на КТ ОГК, выдается справка об освобождении от исполнения служебных обязанностей (представление на ВВК), назначается лечение, организуется наблюдение на дому (изоляторе).

3. Медицинские работники, направленные для оказания медицинской помощи на дому военнослужащему с COVID-19:

- реализуют меры по соблюдению инфекционной безопасности согласно приложению N 3 к настоящим Методическим рекомендациям;

- осуществляют первичный осмотр военнослужащего согласно приложению N 4 к настоящим Методическим рекомендациям;

- обеспечиваются необходимым медицинским имуществом, в том числе бесконтактным термометром, тонометром, пульсоксиметром, средствами индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор соответствующего класса защиты, противочумный костюм 1-го класса, костюм медицинский защитный или одноразовый халат, бахилы);

- имеют запас медицинских масок в количестве не менее 20 штук и настоятельно предлагают их военнослужащему и членам его семьи, прежде чем приступить к опросу и осмотру;

- настоятельно рекомендуют военнослужащему с COVID-19 и членам его семьи во время осмотра и опроса находиться в медицинских масках;

- информируют военнослужащего и проживающих с ним членов его семьи о рисках заболевания COVID-19, необходимости временного проживания в другом месте и о том, что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение их к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации;

- обеспечивают военнослужащего и проживающих с ним членов его семьи информационными материалами по вопросам ухода за пациентами, больными COVID-19, и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем;

- по завершении оказания медицинской помощи пациенту сообщают уполномоченному лицу медицинской организации о лицах, имеющих контакт с пациентом;

- в случае принятия решения об оказании медицинской помощи военнослужащему в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении COVID-19;

4. При первичном обращении в подтвержденных и вероятных случаях заболевания военнослужащему назначается лечение в соответствии с актуальной версией Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утверждаемых уполномоченным должностным лицом Министерства здравоохранения Российской Федерации, с учетом алгоритма принятия лечащим врачом решения об оказании медицинской помощи в амбулаторных и (или) стационарных условиях (приложение N 5 к настоящим Методическим рекомендациям).

5. Медицинское наблюдение за военнослужащими, проходящими военную службы по призыву, из числа контактных по COVID-19 осуществляется в военно-медицинских подразделениях воинских частей и организаций, во внештатных изоляторах.

Медицинская помощь военнослужащему, проходящему военную службу по контракту, с положительным результатом теста на COVID-19 может оказываться на дому в случае отсутствия клинических проявлений заболеваний или легком течении заболевания (t тела < 38,0 °C, ЧДД <= 22 в мин., SpO2 >= 93%).

6. Начальник военно-медицинского подразделения, части или организации Министерства обороны Российской Федерации, где военнослужащий состоит на медицинском обеспечении, организует обеспечение военнослужащего с COVID-19 необходимыми лекарственными препаратами и средствами индивидуальной защиты (медицинские маски) в соответствии с назначениями лечащего врача.

7. После выписки из стационара военнослужащего по контракту начальник (руководитель) военно-медицинской организации (подразделения) амбулаторного типа организует его наблюдение согласно приложению N 6 к настоящим Методическим рекомендациям.

Пациент госпитализируется, минуя приемное отделение. Дежурный врач проводит осмотр в "красной зоне" и выполняет (организует выполнение) следующих диагностических и лечебных мероприятий:

1. Жалобы, анамнез, осмотр.

2. Пульсоксиметрия.

3. Определение тяжести по шкале NEWS.

a. 1 - 4 балла (низкий риск) - коечное отделение.

b. 5 и более баллов - вызов реаниматолога - решение о госпитализации в ОРИТ.

4. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

5. Общий анализ мочи.

6. Биохимический анализ крови - C-реактивный белок, креатинин, мочевина, АсАТ, АлАТ, КФК, глюкоза, электролиты (K, Na, Cl). ПКТ, ферритин, D-димер, фибриноген, МНО, АЧТВ; определение интерлейкина-6 - по возможности.

7. Тропонин при поступлении всем больным, далее по показаниям.

8. ЭКГ при поступлении (контроль 1 раз в 5 дней).

9. КТ ОГК (если не было выполнено на предыдущем этапе).

10. ЭхоКГ по показаниям:

a. При наличии клинических признаков сердечной недостаточности.

b. При повышении уровня тропонина.

c. У больных с шоком или сепсисом.

d. При развитии сердечной недостаточности de novo.

e. Для интерпретации неясных ЭКГ-изменений.

f При подозрении на тромбоз ветвей легочной артерии для исключения легочной гипертензии.

11. Исследование биоматериала со слизистой рото- или носоглотки методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 и другие возбудители ОРЗ, если не выполнено перед госпитализацией.

12. Ингаляции увлажненным O2 с потоком 5 - 10 л/мин и выше при SpO2 <= 93%.

13. Назначение низкомолекулярных гепаринов всем больным согласно приложению 6 к настоящим Методическим рекомендациям.

14. Назначение этиотропной (противовирусной) терапии согласно приложению 7 к настоящим Методическим рекомендациям.

15. Назначение патогенетической противовоспалительной, в т.ч. превентивной, терапии при наличии показаний согласно приложению 9 к настоящим Методическим рекомендациям.

16. Объяснение необходимости и обучение пациента пребыванию в положении на животе не менее 4 часов ("прон-позиция), среднетяжелые и тяжелые формы - 8 - 12 часов в сутки. Методология: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму.

Частота выполнения основных диагностических исследований во время лечения пациента в стационаре приведена в таблице 2.

Таблица 2. - Диагностические мероприятия, выполняемые за период госпитализации

С практической точки зрения наиболее важно пациентам с подозрением на коронавирусную инфекцию выполнять КТ ОГК согласно приложению 1 к настоящим Методическим рекомендациям. Изменения на КТ наблюдаются у 76% больных (изменения по типу "матового стекла" - 50%, односторонние инфильтраты - 37,2%, двухсторонние инфильтраты - 46%, интерстициальные изменения - 13,6%).

В лабораторных исследованиях важное значение имеют интерлейкин-6 и ферритин - показатели системного ответа при COVID-19, прокальцитонин - показатель присоединения бактериальной инфекции.

Пример 1. Коронавирусная инфекция (подтвержденная, SARS-CoV-2+, ПЦР от 26.05.2020), инаппарантная форма. U07.1

Пример 2. Коронавирусная инфекция (подтвержденная, РНК SARS-CoV-2+, ПЦР от 27.05.2020), острое респираторное заболевание по типу ринофарингита, легкая форма. U07.1

Пример 3. Коронавирусная инфекция (подтвержденная, IgM+ и IgG+ к SARS-CoV-2 от 27.05.2020 г.), среднетяжелая форма. Двустороннее вирусное поражение легких (КТ-2). ДН0. U07.1

Пример 4. Коронавирусная инфекция (подтвержденная, РНК SARS-CoV-2+, ПЦР от 27.04.2020) тяжелого течения. Двустороннее вирусное поражение легких (КТ-4).

Осложнения: ОРДС. U07.1.

Пример 5. Коронавирусная инфекция (вероятная), тяжелая форма.

Двусторонне вирусное поражение легких (КТ-3).

Осложнения: Нозокомиальная пневмония. ДН-1. U07.2

1. Термометрия (утро, вечер).

2. Пульсоксиметрия (ежедневно, кратность измерения в соответствии с тяжестью состояния при ухудшении состояния больного вызов врача).

3. Измерение АД (утро, вечер).

4. Контроль кратности стула каждые 24 часа, в случае диареи каждые 8 часов.

5. Объем вводимой инфузионной терапии с занесением данных в карту наблюдения (за истекшие сутки).

6. Контроль выполнения пациентом прон-позиции.

7. Занесение данных о дате выполнения КТ ОГК в карту наблюдения.

8. Забор материала на COVID-19 (при указании врача). Занесение даты забора материала в карту наблюдения.

9. Выполнение врачебных назначений. Незамедлительно сообщить дежурному врачу в случае:

- SpO2 (пульсоксиметрия) менее 93%

- ЧДД более 25 в мин

- ЧСС более 120 в мин, или менее 40 в мин

- систолическое АД менее 90 мм рт. ст.

- изменения уровня сознания (заторможенность, потеря сознания)

- температура тела более 39,0° C или менее 35° C

- появление мокроты геморрагического или гнойного характера.

Главный принцип - при строгом соблюдении стандарта диагностики и лечения необходим индивидуальный подход к каждому больному.

При длительном пребывании пациента в стационаре (более 14 суток), особенно тяжелых больных в ОРИТ целесообразно рассмотреть вопрос о выводе пациента из красной зоны при отсутствии выделения РНК вируса. Это будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи и уменьшит нагрузку на медицинский персонал ковид-центра.

Режим. Все больные коронавирусной инфекцией подлежат немедленной изоляции. Пациентам легкой степени тяжести назначается палатный лечебно-двигательный режим (режим III), при средней степени тяжести в период разгара - полупостельный (режим II) или палатный. В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков клинического ухудшения (ежедневно периодическая пульсоксиметрия, термометрия с отметкой в дневниках медицинской карты стационарного больного) для своевременного перевода в ОРИТ (все тяжелые и крайне тяжелые пациенты).

Диета. В период разгара коронавирусной инфекции назначают диету N 2, в период реконвалесценции - диету N 15.

3.3.1. Этиотропная терапия

Эффективность противовирусной терапии обусловлена своевременным ее назначением. В первые сутки/часы подтвержденного заболевания может применяться фавипиравир в таблетках по 200 мг (для пациентов массой тела менее 75 кг по 1600 мг 2 раза в сутки в первый день, далее по 600 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней; для пациентов с массой тела от 75 и более по 1800 мг 2 раза в сутки в первый день, далее по 800 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней.

При наличии противопоказаний к фавипиравиру, индивидуальной непереносимости или отсутствии данного препарата может применяться умифеновир или триазавирин в сочетании с назальным интерфероном альфа, см. приложение 7 к настоящим Методическим рекомендациям.

Длительность противовирусной терапии составляет 7 - 10 дней.

При тяжелом течении заболевания возможно применение ремдесивира парентерально. В первые сутки внутривенно вводится 200 мг однократно, со 2-го дня 100 мг в/в 1 р/сут. Общая продолжительность лечения определяется длительностью вирусовыделения, но не более 10 дней. Препарат противопоказан: детям (до 18 лет); пациентам с СКФ < 30 мл/мин; при АЛТ >= 5 ВГН; при беременности и грудном вскармливании.

Антиковидная плазма назначается в случае, когда потенциальная эффективность трансфузионной терапии превосходит потенциальные риски (прежде всего, острых функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы), в дозе не менее 3,125 мл на 1 кг массы тела однократно (общий объем трансфузии не должен превышать 20 мл на 1 кг массы тела).

Применение данного метода оптимально в первые 5 дней заболевания при тяжелом течении болезни. В настоящее время обсуждается назначение антиковидной одногруппной плазмы, предпочтительнее от вакцинированных (а не переболевших), так как у этой группы выше уровень вируснейтрализующих антител.

Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

- Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;

- Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgA в анамнезе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов.

3.3.2. Патогенетическая терапия

ГКС являются препаратами первого выбора для противовоспалительного лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. (Для профилактики или лечения COVID-19 легких форм использовать ГКС не рекомендуется).

Показанием к назначению ГКС у больных коронавирусной инфекцией (подтвержденной) среднетяжелой формы может являться лихорадка выше 38 °C более 3 - 5 суток с наличием или без дыхательной недостаточности, прогрессией на КТ ОГК и/или двукратном увеличении СРБ, тогда можно назначить дексаметазон 12 - 16 мг/сут внутривенно, либо преднизолон 90 - 120 мг/сут внутривенно.

Если появляются предвестники или развернутая картина цитокинового шторма, то назначается метилпреднизолон либо дексаметазон в больших дозах в виде пульс-терапии.

Показанием для применения ГКС (пульс-терапии) является сохраняющаяся лихорадка выше 38 °C в течение 3 дней при наличии, как минимум, одного из следующих критериев:

- Снижение SpO2 <= 93% при дыхании атмосферным воздухом

- СРБ > 30 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8 - 14 дни заболевания

- Прогрессирующее поражение легких по результатам КТ Лимфоциты < 1 * 109/л и/или < 15%

- Лейкоциты < 3,0 * 109/л

- Ферритин крови > 500 нг/мл

Применяются:

- Метилпреднизолон в дозе 500 - 1000 мг/сут., внутривенно до 3-х суток. Затем переход на пероральный прием метилпреднизолона 28 - 36 мг/сут. до 10-ого дня, с последующим постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены препарата;

или

- дексаметазон 30 - 40 мг/сут. внутривенно в течение 3 - 4 дней, с последующим ежедневным снижением дозы на 4 мг: 12/12 мг -> 8/8 мг -> переход на таблетированные формы преднизолона 30 - 40 мг сут до 7 - 10 дней с последующим постепенным снижением дозировки вплоть до полной отмены препарата.

Применение ГКС должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией НМГ и под контролем ПКТ крови (менее 0,5 нг/мл). Доза ГКС снижается при стабилизации состояния (купирование лихорадки, стабильное снижение уровня СРБ, ферритина, АЛТ, АСТ, ЛДГ сыворотки крови).

Пациенты, получающие ГКС, должны находиться под наблюдением на предмет побочных эффектов. У тяжелобольных пациентов к ним относятся гипергликемия и повышенный риск инфекций.

Таргетную терапию ингибиторами ИЛ-6 (тоцилизумабом или сарилумабом) или