МР 3.1.0155-19. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Предупреждение развития (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 29.11.2019)

1.2. Расширение спектра антиретровирусных препаратов и применение средств комбинированной фармакотерапии привело к увеличению сроков и повышению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. На фоне значительного снижения частоты ряда оппортунистических инфекций возросла роль заболеваний, вызываемых вирусом папилломы человека: рака шейки матки (далее - РШМ), а также рака ануса, способных повлиять на долгосрочное течение ВИЧ-инфекции.

МР содержат рекомендации по вакцинации, цервикальному и анальному скринингу для профилактики онкологической патологии шейки матки и анального рака у ВИЧ-инфицированных женщин.

Отсутствие четких рекомендаций по проведению цервикального скрининга у ВИЧ-инфицированных женщин в Российской Федерации, а также недостаточный охват таких пациенток скринингом обусловливают актуальность предлагаемых алгоритмов наблюдения, разработки и внедрения профилактических программ, направленных именно на популяцию ВИЧ-инфицированных женщин.

1.3. МР предназначены для органов и организаций Роспотребнадзора, а также могут быть использованы медицинскими организациями, образовательными организациями медицинского профиля и научно-исследовательскими организациями.

2.1. Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (далее - ВПЧ ВКР) оказывает трансформирующее воздействие на клетки базального слоя эпителия и может привести к развитию предраковых поражений слизистой оболочки человека. Из числа ВПЧ-ассоциированных злокачественных новообразований (далее - ЗНО) в настоящий момент РШМ является самой актуальной проблемой. Ежегодно в мире регистрируется более 600 тыс. новых случаев ВПЧ-ассоциированного рака, приблизительно 90% из которых приходится на РШМ [5, 10]. Также ВПЧ ВКР является причиной рака ануса (около 90% случаев), около 40% всех случаев рака влагалища и вульвы, 10 - 15% случаев рака ротовой полости и гортани.

2.2. Согласно классификации Международного Агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) к группе ВПЧ ВКР принадлежат 12 типов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59. Как скорее всего канцерогенный (probably) рассматривается 68 тип и 12 типов (26, 30, 34, 53, 66, 67, 69. 70, 73, 82, 85, 97) - как возможно канцерогенные (possibly). К группе низкого канцерогенного риска (далее - НКР) принадлежат типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81 [16, 29, 30].

2.3. Около 70% РШМ имеют тесную связь с 16 и 18 типами ВПЧ, еще 20% - с 31, 33, 35, 45, 52 и 58 типами. Ранговое и долевое распределение типов ВПЧ в этиологической структуре РШМ имеет региональные различия. Эти региональные различия могут влиять на эффективность профилактики РШМ с помощью вакцин, содержащих антигены только 16 и 18 типов ВПЧ, которые за счет перекрестного реагирования могут достаточно эффективно защитить от генетически близких 31 и 45 типов, но плохо защищают от 33, 39, 52, 58 и 59 типов ВПЧ. Для таких регионов могут быть рекомендованы вакцины второго поколения, содержащие антигены других типов вируса.

2.4. У ВИЧ-инфицированных женщин отмечают высокую частоту выявления ВПЧ-инфекции (28 - 48% в зависимости от региона и возраста) и повышенный риск развития РШМ по сравнению с общей популяцией [9, 24]. Спектр выявляемых генотипов ВПЧ ВКР у ВИЧ-инфицированных женщин имеет отличия от общей популяции, и у них чаще регистрируют сочетания сразу нескольких типов ВПЧ ВКР (от 3 до 5 типов) [9, 13]. Эти данные следует учитывать при выборе вакцины в данной группе пациенток.

2.5. В отличие от РШМ, при котором инфицирование ВПЧ 16 типа составляет примерно 50%, в отношении рака анального канала персистенция ВПЧ 16 типа обусловливает более 70% случаев заболевания в общей популяции. ВИЧ-инфицированные пациенты часто бывают заражены сразу несколькими генотипами ВПЧ. В эпителии анального канала, помимо ВПЧ 16 (53%), выявлялись генотипы 18 (27%), 58 (22%) и 83 (22%) [26]. Наиболее частыми у мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами (далее - МСМ), типами ВПЧ были 51, 52, 31, 18 и 16. ВПЧ 16 генотипа характеризовался высокой персистенцией и, вероятно, наиболее выраженной онкогенностью [20].

2.6. Аногенитальная папилломавирусная инфекция передается половым путем [5, 11, 12]. Половая активность является фактором риска первичного инфицирования, и сексуально активные подростки и молодые люди имеют самый высокий риск инфицирования. Раннее начало половой жизни рассматривается как фактор риска прогрессии ВПЧ-инфекции [11, 12].

Риск приобретения ВПЧ-инфекции повышается у женщин при смене полового партнера и значительно повышается при частой смене половых партнеров. Женщины, у которых было большое количество партнеров на протяжении жизни, имеют повышенный риск инфицирования. Сопоставимый риск инфицирования ВПЧ будет и у моногамных женщин, имеющих полигамных партнеров.

Использование презервативов позволяет снизить риск передачи ВПЧ от мужчины к женщине [11, 12]. Частота выявления ВПЧ была достоверно ниже у женщин, партнеры которых использовали презервативы каждый раз при половом контакте, на протяжении всего полового акта, в течение 9 месяцев до момента тестирования, чем у женщин, партнеры которых использовали презервативы менее 5% времени полового акта.

Высокая инфицированность ВПЧ среди сексуально активных полигамных мужчин и женщин является важным фактором распространения инфекции среди населения, что в отсутствие профилактических программ скрининга и вакцинации приводит к росту заболеваемости РШМ.

2.7. Среди факторов, способствующих хронизации ВПЧ-инфекции, отмечают раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, аногенитальные контакты, воспалительные заболевания шейки матки и влагалища, частые роды и аборты, способствующие нарушению целостности эпителия слизистой оболочки. Наличие в анамнезе более семи беременностей рассматривают как прогностически неблагоприятный признак [5].

Длительное применение комбинированных оральных контрацептивов, недостаточное содержание в пищевом рационе витаминов A и C,