МУ 3.1.2.3047-13. 3.1.2. Инфекции дыхательных путей. Эпидемиологический надзор за внебольничными (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 10.01.2013)

2. Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

3. Утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 10 января 2013 г.

4. Введены в действие с момента утверждения.

5. Введены впервые.

1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы специалистами медицинских и других заинтересованных организаций.

1.2. В настоящих методических указаниях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении внебольничных пневмоний.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ВП - внебольничная пневмония.

ЛПО - лечебно-профилактическая организация.

МКБ-10 - международная классификация болезней.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

ЭД - эпидемиологический диагноз.

Внебольничная пневмония - это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода\отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество, межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2010).

Внебольничные пневмонии (далее - ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения как в индустриально развитых, так и развивающихся странах. Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и др.). Летальность при этом составляет 15 - 30%.

По данным исследователей, в России заболеваемость среди всех возрастных групп составляет 10 - 15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 года достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга в период 2009 - 2012 гг. летальность от ВП (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа A H1N109 до 1,2%, по итогам 2011 г. - 0,9%.

В 2009 г. в условиях объявленной ВОЗ пандемии гриппа актуализировался вопрос о регистрации и наблюдении за ВП. В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация, связанная с пандемическим гриппом, начала регистрироваться с приграничных территорий Сибири и Дальнего Востока. Затем в эпидемический процесс включились города и субъекты Северо-Западного, Сибирского, Дальневосточного и Уральского регионов, а также г. Москва. В ноябре 2009 г. эпидемия гриппа продолжала развиваться и заболеваемость регистрировалась на всей территории страны. Пик ее пришелся на 47 - 49 недели 2009 г. (вторая и третья декады ноября), когда превышение пороговых уровней заболеваемости было зарегистрировано практически во всех субъектах Российской Федерации. С целью объективной оценки ситуации Роспотребнадзором была отдельно введена регистрация ВП, так как все тяжелые случаи гриппа зафиксированы в медицинских документах именно как ВП, а не как грипп (вместе с тем в соответствии с МКБ-10 ВП гриппозной этиологии регистрируется как грипп J-10).

С целью мониторинга и разработки адекватных противоэпидемических мероприятий Роспотребнадзором с 2011 г. ВП введены в ежемесячные и ежегодные формы отраслевого и государственного статистического наблюдения "Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях" ф-1 и ф-2, утвержденные приказом Росстата от 31.12.2010 N 482 "Об утверждении статистического инструментария для организации Роспотребнадзором федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками". Это позволило выделить ВП от нозокомиальной пневмонии как отдельную форму, имеющую принципиально другие эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие меры профилактики.

В результате анализа материалов, поступивших в Роспотребнадзор в течение 2 лет, можно констатировать, что в структуре больных ВП преобладает взрослое население, а дети до 17 лет составляют 30,9% (2011 г.). При этом чаще болеют городские жители, составившие в 2011 г. 79,6%.

Необходимо обратить внимание, что в годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко выраженной сезонности. Вместе с тем заболеваемость несколько ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается практически неизменным.

Важным моментом является и недостаточно эффективная клиническая диагностика пневмонии. Исследователи отмечают, что из 1,5 млн. больных ВП учитывается только 500 тыс. случаев. Таким образом, ежегодно диагноз "пневмония" не ставится около 1 млн. жителей (Жигалкина Н.И., Саркисов К.А., 2004). Ошибки в диагностике ВП достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших (Приказ Минздрава России от 18.10.1998 N 300 "Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких").

В России средняя продолжительность одного случая составляет 25,6 дней, а трудопотери при этом достигают около 25,5 тыс. дней на 100 тыс. населения ежегодно. Ежегодный экономический ущерб при этом составляет примерно около 15 млрд. рублей (Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., 2001).

Наблюдаются эпидемические очаги этого заболевания, вызванные различными возбудителями.

Анализ этиологической структуры ВП зависит прежде всего от уровня стандартизации и частоты применения методов лабораторной диагностики. Недостаточный уровень стандартизации, отсутствие четких алгоритмов диагностики ВП приводит к различной интерпретации результатов лабораторных исследований, в основном, точечного (на базе одной больницы, одного эпидемического очага) характера.

По данным формы (ф-2) государственного статистического наблюдения за 2011 г. 43% ВП имеют бактериальную природу. При этом стрептококк пневмонии был подтвержден только в 1,3% от всех зарегистрированных в стране ВП и 3,08% - от всех ВП бактериальной природы. Удельный вес ВП вирусной этиологии составил 0,25%.

Вместе с тем, по данным отечественных и зарубежных исследователей, St. pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от 30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп (Покровский В.И. с соавт., 1995; Зубков М.Н., 2002, Cuhna B.A., 2003; Чучалин А.Г., 2006). Среди других типичных бактериальных возбудителей пневмоний заметная этиологическая роль принадлежит H. influenzae, K. pneumoniae, в меньшей степени другим энтеробактериям и St. aureus.

Существенное место в этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к