Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические (утв. Минздравом России 27.12.2017)

- раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, факторов риска их развития, а также риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

- определения группы здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий;

- проведения профилактического консультирования граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития;

- определения группы диспансерного наблюдения граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и иными заболеваниями (состояниями), а также граждан с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения.

Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает помимо универсального для всех возрастов методов обследования, для повышения выявляемости рака молочной железы и колоректального рака проводятся 1 раз в 2 года маммография (для женщин от 51 года до 69 лет) и исследование кала на скрытую кровь (для возрастов от 49 до 73 лет).

Рекомендации содержат разъяснения и комментарии к отдельным пунктам Порядка в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г., N 869н.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию определенных групп взрослого населения, а также врачебного и среднего медицинского персонала непосредственно участвующих в ее проведении.

Авторы методических рекомендаций: Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С., Горный Б.Э., Егоров В.А., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Бунова А.С., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Мхитарян Э.А.

Образец для цитирования:

Бойцов С.А., Драпкина О.М., Калинина А.М., Ипатов П.В., Вергазова Э.К., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Карамнова Н.С, Горный Б.Э., Егоров В.А., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Бунова А.С., Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Мхитарян Э.А. "Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения". Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 26 октября 2017 г., N 869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения". М. 2017. - 162 с. Утверждены главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России 27 декабря 2017 г. Интернет ресурсы: http://www.gnicpm.ru; http://ropniz.ru, DOI:10.17116/profmed2017medrek01v4

Новый Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 26 октября 2017 г. N 869н содержит нововведения, основанные на современных достижениях науки в сфере массовых скрининг-обследований населения и накопленном большом опыте проведения диспансеризации в нашей стране.

Первый этап современной диспансеризации взрослого населения представляет собой совокупность скрининговых методов исследования, дополнительных методов исследования, индивидуальное профилактическое консультирование и осмотр врача-терапевта-участкового. В рамках первого этапа проводятся следующие виды скрининга:

- сердечно-сосудистый скрининг на выявление артериальной гипертонии (измерение артериального давления, анкетирование), гиперхолестеринемии (измерение уровня холестерина), подозрения на ишемическую болезнь сердца (анкетирование), подозрения на перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (анкетирование), подозрения на сердечную недостаточность у пожилых (анкетирование), а также на определение величины суммарного сердечно-сосудистого риска;

- скрининг на выявление подозрения на рак шейки матки (тест Папаниколау), молочной железы (маммография), толстой кишки (иммунохимический тест на наличие скрытой крови в каловых массах);

- скрининг на выявление подозрения на хроническую обструктивную болезнь легких (анкетирование);

- скрининг на выявление подозрения сахарный диабет (определение уровня глюкозы);

- скрининг на выявление подозрения на туберкулез (флюорография);

- скрининг на старческую астению у лиц 75 лет и старше (анкетирование).

Учение о скрининге или о раннем выявлении высоко актуальных для общества заболеваний путем массового обследования здорового населения или больших групп риска претерпело за последние десятилетия существенные изменения. Проведенные многочисленные исследования на основе положений доказательной медицины привели к пониманию, что любой скрининг, сопряжен как с положительными для тестируемого человека и общества в целом эффектами, так и с вероятностью негативных последствий скрининга. Внедрение любого скрининг-теста требует глубокого клинико-экономического обоснования его эффективности, четкого определения баланса пользы и вреда от его массового применения.

Скрининговые методы исследования должны удовлетворять таким требованиям как приемлемость для пациента, простота, воспроизводимость, высокая чувствительность и специфичность, доказанная медико-экономическая эффективность.

С учетом этих факторов такие методы исследования как клинический анализ крови, клинический анализ крови развернутый, общий анализ мочи и ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза были исключены из первого этапа диспансеризации.

В ходе диспансеризации могут выявляться различные виды опухолей, которые не являются предметом скрининга (например, рак легкого при проведении флюорографии или выявляемые в предшествующие годы при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости метастазы в печени или рак желудка при наличии анемии). В силу низкой чувствительности и специфичности оппортунистических (попутных) способов выявления таких опухолей, они, как правило, диагностируются на достаточно поздних стадиях процесса. Задача скрининговых методов не просто выявить злокачественное новообразование, а сделать это на максимально ранних стадиях, что и сможет обусловить достаточную медико-экономическую эффективность диспансеризации.

В качестве дополнительных, не в полной мере соответствующих критериям скрининговых методов, на первом этапе сохранены ЭКГ для выявления ранее перенесенного и не диагностированного инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий, определение простат-специфического антигена в возрасте 45 и 51 года для выявления мужчин с превышением его уровня более 1 нг/мл для последующей постановки на диспансерное наблюдение врачами-урологами, а также измерение внутриглазного давления для выявления глаукомы.

Учитывая недостаточный охват углубленным профилактическим консультированием граждан, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск при отсутствии доказанных заболеваний, связанных с атеросклерозом, новый порядок по диспансеризации предусматривает проведение на первом этапе более краткого индивидуального профилактического консультирования для лиц с высоким относительным и высоким и очень высоким абсолютным суммарным сердечно-сосудистым риском и (или) ожирением, и (или) повышением уровня холестерина более 8 ммоль/л, и (или) выкуривающих более 20 сигарет в сутки. Эти же граждане направляются и на углубленное профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации.

Второй этап диспансеризации представляет собой совокупность консультаций врачей-специалистов и лабораторно-инструментальных методов исследования для уточнения предварительных диагнозов, сформулированных на первом этапе. Также проводится скрининг на наличие хронической обструктивной болезни легких у лиц, с подозрением на ее наличие по результатам анкетирования на первом этапе.

На втором этапе диспансеризации сохраняется проведение углубленного профилактического консультирования:

- для граждан в возрасте до 72 лет, имеющих заболевания, связанные с атеросклерозом и повышенное артериальное давление;

- для граждан, имеющих риск пагубного потребления алкоголя, потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача;

- для всех лиц старше 75 лет в целях коррекции выявленных факторов риска и профилактики старческой астении.

Отдельно следует отметить, что в процессе опроса (анкетирования) граждан выявляется риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача, а не пагубное потребление алкоголя или наркомания, которые являются психиатрическими диагнозами и их может устанавливать только врач-психиатр-нарколог.

При выявлении в ходе анкетирования риска пагубного потребления алкоголя или риска потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача гражданину предлагается пройти в рамках второго этапа диспансеризации углубленное профилактическое консультирование, включающее расширенное анкетирование психотерапевтом, психологом или клиническим психологом, или подготовленным врачом по медицинской профилактике в отделении/кабинете медицинской профилактики или центре здоровья. В случае подтверждения наличия выявляемого риска гражданину рекомендуется обратиться к врачу-наркологу.

Подготовленный рабочей группой Минздрава России проект изменений Порядка проведения диспансеризации взрослого населения прошел неоднократное обсуждение профессиональном сообществе, а также широкое общественное обсуждение, в котором приняли участие Комитет Государственной Думы по охране здоровья и Комитет Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению; Общественная палата Российской Федерации, Национальная медицинская палата и другие известные общественные организации, заинтересованные в сохранении здоровья народа.

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях оказания практической помощи как ответственным лицам организаторам проведения диспансеризации населения, так и врачебному и среднему медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в этом процессе.

Методические рекомендации разделены на две основные части и 48 приложений, включающих материалы для медицинских работников и пациентов

ЧАСТЬ I "ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ" ИЗЛОЖЕНА по принципу комментариев, методических приемов и практических примеров реализации отдельных, требующих пояснений, пунктов Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (далее - Порядок диспансеризации), утвержденного приказом Минздрава Российской Федерации от 26.10.2017, N 869н с рекомендациями по их практическому использованию.

ЧАСТЬ II "ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ" представляет собой изложение основных принципов, положений и приемов проведения отдельных видов профилактического консультирования, применительно к диспансеризации взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.10.2017, N 869н.

ПРИЛОЖЕНИЯ включают нормативно-правовые и методические материалы для медицинских работников и пациентов, конкретные примеры практической реализации основных организационных и лечебно-диагностических мероприятий по проведению диспансеризации взрослого населения.

Методические рекомендации оформлены в формате электронной книги для удобства пользования. Содержание является активным и при нажатии на требуемый пункт оглавления открывается соответствующий раздел методических рекомендаций. Активные ссылки отмечены по тексту цветом.

Пункт 3 Порядка диспансеризации

"Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ (далее - хронические неинфекционные заболевания), факторов риска их развития, включающих повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемию, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, риск пагубного потребления алкоголя, нерациональное питание, низкую физическую активность, избыточную массу тела или ожирение (далее - факторы риска), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача".

К хроническим неинфекционным заболеваниям (ХНИЗ), являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения РФ относятся БСК (в первую очередь ИБС и ЦВЗ), злокачественные новообразования, ассоциированные с нездоровым образом жизни (предметом онкологического скрининга в рамках диспансеризации являются только рак молочной железы, рак шейки матки и колоректальный рак), сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего ХОБЛ). Указанные болезни обуславливают 75% всей инвалидности и смертности населения нашей страны. Эти болезни имеют общую структуру ФР их развития, причем большинство из них поддаются коррекции.

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики - неопровержимо доказано, что распространенность ФР развития основных ХНИЗ среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. Опыт большого числа стран мира показал, что воздействия в течение 10 лет направленные на снижение распространенности указанных ФР обуславливают основной вклад в снижение смертности от ХНИЗ.

Основные факторы риска ХНИЗ и критерии ФР для их определения представлены в Приложении 2 к Порядку диспансеризации.

Пункт 4 Порядка диспансеризации

"Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрастные периоды, предусмотренные приложением N 1 к настоящему Порядку, за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 года до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан в возрасте от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года".

Для информирования застрахованных о диспансеризации, ее объеме для мужчин и женщин различных возрастов, об особенностях подготовки к отдельным видам исследований, а также факторах риска развития ХНИЗ, выявляемых при диспансеризации можно рекомендовать использование специального бота, размещенного в кроссплатформенном мессенджере Telegram (@sadip_bot).

Граждан, проходящих диспансеризацию в возрасте 48 лет необходимо информировать, что они на следующий год, то есть в 49 лет должны сдать кал на скрытую кровь с целью раннего выявления колоректального рака, риск развития которого в этом возрасте значительно повышен. Аналогичным образом граждане должны быть проинформированы о необходимости проведения анализа кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года при прохождении диспансеризации в возрасте 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69 и 72 года, таблица 1.1.

Женщин, проходящих диспансеризацию в возрасте 48 лет необходимо информировать, что они через год, то есть в возрасте 50 лет должны пройти маммографию с целью раннего выявления рака молочной железы, риск развития которого в этом возрасте значительно повышен. Аналогичным образом женщины должны быть информированы о необходимости проведения маммографии 1 раз в 2 года при прохождении диспансеризации в возрасте 51, 54, 57, 60, 63, 66 и 69 лет (см. таблицу).

Пункт 8 Порядка диспансеризации

"Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165). Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации".

Порядок и формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от определенных видов медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрав России от 20 декабря 2012 г. N 1177н. .

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения ПМСП, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Минюстом РФ 5 мая 2012 г., N 24082) не содержит ректороманоскопии и колоноскопии, входящих в объем 2-го этапа диспансеризации. По этой причине у лиц, которым по результатам 1-го этапа диспансеризации показано проведение данных исследований (медицинских вмешательств), необходимо отдельно брать добровольное информированное согласие или отказ от проведения ректороманоскопии и/или колоноскопии.

Пункт 9 Порядка диспансеризации

"Руководитель медицинской организации и медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики (в том числе входящего в состав центра здоровья) являются ответственными за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации. Медицинский работник, уполномоченный руководителем медицинской организации, осуществляет информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями в целях организации информирования граждан, подлежащих диспансеризации в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения диспансеризации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования".

Задачей руководителя медицинской организации является определение круга ответственных лиц и подразделений, участвующих в проведении диспансеризации населения, постановка перед ними задач и принципиальной схемы взаимодействия для достижения целей диспансеризации.

Лицо, уполномоченное на информационное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, обязано подробно ознакомится с Правилами обязательного медицинского страхования, в части касающейся проведения Диспансеризации, учета и информирования граждан, подлежащих диспансеризации в текущем году.

Для медицинских работников отделения медицинской профилактики основной задачей в плане организации диспансеризации является практическое обеспечение согласованной работы и взаимодействия подразделений, участвующих в диспансеризации, учет проведения обследований и прохождения гражданами этапов диспансеризации, еженедельное информирование руководителя медицинской организации о ходе проведения диспансеризации.

Пункт 10 Порядка диспансеризации

"Основными задачами фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта при проведении диспансеризации являются:

1) составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан и проводимых обследований".

Форма составления списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и форма плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан строго не регламентированы и могут иметь свои отличия в каждой медицинской организации, проводящей диспансеризацию. В настоящих рекомендациях приводятся примеры формы поименного и повозрастного списка граждан участка (терапевтического, фельдшерского и комплексного участка, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами/фельдшерскими здравпунктами), формы календарного план-графика прохождения диспансеризации, пример краткой информации для граждан о диспансеризации. Эти документы могут быть адаптированы к местным условиям.

2) привлечение населения, прикрепленного к фельдшерскому участку, к прохождению диспансеризации, информирование о ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи"

3) инструктаж граждан, прибывших на диспансеризацию, о порядке ее прохождения, объеме и последовательности проведения обследования".

Пациентам объясняется, какие исследования они должны пройти, в каких кабинетах, в какое время и с какой последовательностью с использованием материала с краткой информацией о диспансеризации.

4) выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (опрос (анкетирование), направленное на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, антропометрия, расчет индекса массы тела, измерение артериального давления, а также определение уровня общего холестерина в крови и уровня глюкозы в крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом, осмотр фельдшером, включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование) <1>".

--------------------------------

<1> При наличии необходимого оборудования.

Для опроса граждан в возрасте до 75 лет и граждан в возрасте 75 лет и старше используются разные анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, по каждой из которых сформулированы правила вынесения заключений.

Результаты выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации вносятся в соответствующие разделы Карты учета Д (ПО).

"7) проведение на первом этапе диспансеризации индивидуального профилактического консультирования для граждан в возрасте до 72 лет с высоким относительным и высоким, и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и (или) ожирением, и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день; направление указанных граждан на углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации".

Методика проведения индивидуального профилактического консультирования, представлена в части II настоящих методических рекомендаций.

"8) проведение углубленного (индивидуального или группового) профилактического консультирования на втором этапе диспансеризации <2> для граждан":

--------------------------------

<2> Для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности.

"а) в возрасте до 72 лет с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением";

"б) с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача";

"в) для всех граждан в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении".

Методика проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования, методические принципы проведения группового профилактического консультирования (школ пациента) и основы профилактики старческой астении представлены в части II настоящих методических рекомендаций.

"9) формирование комплекта документов, заполнение карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (далее - карта учета диспансеризации) по форме, утверждаемой в соответствии с частью 3 статьи 97 Федерального закона N 323-ФЗ уполномоченным федеральным органом исполнительной власти".

В комплект документов оформляемых на каждого гражданина прошедшего диспансеризацию и подшиваемых в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, утверждена приказом МЗ РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н (далее - Медкарта) <3> входит:

--------------------------------

<3> За исключением сведений об исследованиях, внесенных в Карту учета Д (ПО), которая подшивается в Медкарту пациента.

- внесение всех исследований и осмотров (консультаций) врача (фельдшера, акушерки), входящих в объем диспансеризации в медкарту;

- заполнение карты учета Д (ПО) в соответствии с Правилами ее заполнения;

- анкета (опросник) диспансеризации для граждан до 75 лет на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

- анкета (опросник) диспансеризации для граждан 75 лет и старше на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и риска старческой астении.

Важно: анкеты так же, как и Карта учета Д (ПО) подшиваются в Медкарту пациента.

"10) информирование граждан с высоким риском развития угрожающих жизни заболеваний (состояний) или их осложнений, а также лиц, совместно с ним проживающих, о характерных проявлениях указанных заболеваний (состояний) и необходимых неотложных мероприятиях, включая своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи".

Больным ИБС, АГ, ЦВЗ и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, СД второго типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близким рекомендуется дать памятку, которая содержит правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний в период до прибытия медицинского работника.

Пункт 11 Порядка диспансеризации

"Основные задачи врача-терапевта при проведении диспансеризации".

Пункт 12 Порядка диспансеризации

"Основные задачи отделения (кабинета) медицинской профилактики, в том числе находящегося в составе центра здоровья, при проведении диспансеризации".

Выполнение задач врача-терапевта и сотрудников отделения (кабинета) медицинской профилактики при проведении диспансеризации осуществляется с использованием всего объема настоящих методических рекомендаций.

Пункт 13 Порядка диспансеризации

"Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя анкетирование и перечисленные ниже методы обследования".

С целью сокращения временных затрат на анкетирование граждан как в возрасте до 75 лет, так и старше 75 лет (с участием интервьюера) возможно использование онлайн-анкетирования. Ссылки на онлайн-анкетирование размещены на сайте ФГБУ "НМИЦ ПМ" Минздрава России в разделе "Специалистам"/Диспансеризация взрослого населения/Программный комплекс "САДиП 3.0" или по адресу http://sadip.ru/Patients/. Использование результатов онлайн-анкетирования позволит не только сократить время приема, но и избежать ошибок при интерпретации анкеты.

При выявлении в ходе анкетирования риска пагубного потребления алкоголя или риска потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача гражданину предлагается пройти в рамках второго этапа диспансеризации углубленное профилактическое консультирование, включающее расширенное анкетирование в отделении/кабинете медицинской профилактики или центре здоровья врачом-психотерапевтом или медицинским психологом, или подготовленным врачом (фельдшером) по медицинской профилактике. На ФАПах и ФЗП расширенное анкетирование и углубленное консультирование проводит фельдшер, прошедший обучение по профилактическому консультированию. Технология углубленного профилактического консультирования изложена в части II настоящих рекомендаций. В случае подтверждения наличия выявляемого риска гражданину рекомендуется обратиться к врачу-наркологу.

"6) определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 года до 39 лет включительно, и абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 42 до 63 лет включительно, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета второго типа и хронических болезней почек, 1 раз в 3 года";

"7) проведение индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) для граждан в возрасте до 72 лет с высоким относительным и высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и (или) ожирением, и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день; направление указанных граждан на углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации".

Методика проведения индивидуального профилактического консультирования, представлена в части II методических рекомендаций.

"9) осмотр фельдшером (акушеркой), взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки), цитологическое исследование мазка с шейки матки (для женщин в возрасте от 30 до 60 лет 1 раз в 3 года)" <4>.

--------------------------------

<4> За исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с экстирпацией матки, virgo. Допускается вместо осмотра фельдшером (акушеркой) проведение осмотра врачом акушер-гинекологом, включая взятие мазка с шейки матки. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводится при окрашивании мазка по Папаниколау.

Проводится только с применением метода окраски мазка по Папаниколау, получившего международное признание как наиболее эффективный метод скрининга рака шейки матки (мазок, окрашенный по методу Папаниколау с применением жидкостной технологии, позволяет повысить качество цитологического мазка). Перед исследованием исключаются половые контакты в течение 2-х суток, отменяются любые вагинальные препараты, тампоны и спринцевания, забор мазков не проводится во время менструации, при проведении того или иного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза.

"11) маммографию обеих молочных желез в двух проекциях (для женщин в возрасте 39 - 48 лет 1 раз в 3 года и в возрасте 50 - 70 лет 1 раз в 2 года) <5>"

--------------------------------

<5> За исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с мастэктомией. Маммография не проводится, если в течение предшествующих 12 месяцев проводилась маммография или компьютерная томография молочных желез.

См. пояснения по пункт 4 Порядка диспансеризации и таблицу 1.1 настоящих методических рекомендаций.

"12) исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (для граждан в возрасте от 49 до 73 лет 1 раз в 2 года)"

Используется только высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа. Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом не следует проводить в течение четырнадцати дней после медицинских процедур или исследований желудочно-кишечного тракта, в процессе которых использовался медицинский инструмент, стул должен быть естественным, без применения слабительных и клизм. (См. также пояснения по пункт 4 Порядка диспансеризации и таблицу 1.1 настоящих методических рекомендаций).

"13) определение простат-специфического антигена (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года)"

У мужчин в возрасте 45 лет и 51 год перед проведением исследования необходимо выяснить и зарегистрировать наличие в предшествующие 7 - 10 дней любых воздействий на предстательную железу механического характера (ректальный осмотр, массаж простаты, клизмы, езда на лошади или велосипеде, половой акт, лечение ректальными свечами и др.) так как они могут исказить результат исследования простат-специфического антигена в крови.

"14) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 60 лет и старше)"

По возможности необходимо использовать транспальпебральный или бесконтактный метод измерения внутриглазного давления.

"15) прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 3 года, включающий установление диагноза, определение группы здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации".

Прием (осмотр) врача-терапевта должен иметь преимущественную направленность на выявление ХНИЗ и в обязательном порядке включать осмотр кожных покровов и слизистых на предмет раннего выявления предраковых заболеваний кожи (кожный рог, бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, пигментные невусы, лейкоплакии и др.).

"16) прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 2 года при наличии выявленных патологических изменений, включающий определение в соответствии с выявленными изменениями медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации".

Прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 2 года, проводится только при наличии выявленных патологических изменений по результатам исследования кала на скрытую кровь и (или) маммографии, проведенным гражданам в возрасте 49, 50, 52, 53, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 65, 67, 68, 70, 71, 73 лет. При выявлении патологических изменений по результатам исследования кала на скрытую кровь и (или) маммографии, проведенным гражданам в возрасте 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72 лет проводится прием (осмотр) врачом-терапевтом по завершении исследований первого этапа диспансеризации, проводимых с периодичностью 1 раз в 3 года (см. таблицу).

Пункт 14 Порядка диспансеризации.

"14. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) и включает в себя:

"2) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (для мужчин в возрасте от 45 до 72 лет и женщин в возрасте от 54 до 72 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение, а также по направлению врачом-неврологом при впервые выявленном указании или подозрении на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения для граждан в возрасте 75 - 90 лет, не находящихся по этому поводу под диспансерным наблюдением)";

"3) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-урологом (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 года при повышении уровня простат-специфического антигена в крови более 1 нг/мл)";

"4) осмотр (консультацию) врачом-хирургом или врачом-колопроктологом, включая проведение ректороманоскопии (при положительном анализе кала на скрытую кровь, для граждан в возрасте от 49 лет и старше при отягощенной наследственности по семейному аденоматозу, онкологическим заболеваниям колоректальной области, при выявлении других медицинских показаний по результатам анкетирования, а также по назначению врача-терапевта, врача-уролога, врача-акушера-гинеколога в случаях выявления симптомов онкологических заболеваний колоректальной области)";

5) колоноскопию (для граждан в случае подозрения на онкологическое заболевание толстой кишки по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога)".

6) спирометрию (для граждан с подозрением на хроническое бронхолегочное заболевание по результатам анкетирования, курящих по направлению врача-терапевта)

Подозрения на хроническое бронхолегочное заболевание и, следовательно, показания к спирометрии определяет указание пациента на одно или несколько из следующих симптомов или состояний:

- Кашель - с отделением мокроты или без, на протяжении примерно 3-х месяцев в году;

- Ощущение хрипов или свистов в грудной клетке с чувством затруднения дыхания;

- Хроническое бронхолегочное заболевание (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма) в анамнезе;

- Особое внимание врач-терапевт должен обратить курящим и определению у них показаний для проведения спирометрии.

"10) проведение индивидуального или группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) для граждан:

а) в возрасте до 72 лет с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) для всех граждан в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении"

Методика проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и принципы группового профилактического консультирования (школы пациента) представлены части II методических рекомендаций.

Пункт 19 Порядка диспансеризации

"19. Основными критериями эффективности диспансеризации взрослого населения являются:

1) охват диспансеризацией населения, подлежащего диспансеризации в текущем году (плановое значение - не менее 63%)";

В новом Порядке проведения диспансеризации, показатель охвата диспансеризацией и его значение (не менее 63%) приведены в соответствие с принятыми в государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения", которая утверждена Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640. В связи с этим, при планировании объемных показателей охвата, следует руководствоваться методикой расчета этого индикатора, приведенной в дополнительных и обосновывающих материалах к государственной программе.

Алгоритм формирования (формула) и методологические пояснения