(Оформляется на бланке) <1>
В Общественную палату
Российской Федерации
Заявление
о внесении в Общественную палату Российской Федерации предложения о
назначении наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые)
комиссию(и).
По решению ____________________________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного
объединения, иной некоммерческой организации, общественной
палаты (совета) муниципального образования, уполномоченного
органа иного объединения граждан Российской Федерации)
от "__" _____________ 20__ г., N ____ для назначения в качестве
наблюдателя(ей) предложен(ы) следующий(е) представитель(и):
N п/п | (Фамилия, имя, отчество представителя) | Наименование избирательной комиссии, для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка, с указанием субъекта Российской Федерации |
1. | ||
2. | ||
3. |
Приложение:
1. Решение руководящего коллегиального органа общественного
объединения, иной некоммерческой организации, решение общественной палаты
(совета) муниципального образования, решение уполномоченного органа иного
объединения граждан Российской Федерации о внесении в Общественную палату
Российской Федерации предложения о назначении наблюдателя(ей) в
соответствующую(ие) избирательную(ые) комиссию(и) на ____ л.
2. Копия устава общественного объединения, иной некоммерческой
организации, заверенная руководителем организации; копия положения (иного
документа), регулирующего деятельность общественной палаты (совета)
муниципального образования; копия положения (иного документа),
регулирующего деятельность иного объединения граждан Российской Федерации
на ____ л.
3. Сведения (анкета) представителя общественного объединения, иной
некоммерческой организации, общественной палаты (совета) муниципального
образования, иного объединения граждан Российской Федерации на ____ л.
4. Заявление представителя общественного объединения, иной
некоммерческой организации, общественной палаты (совета) муниципального
образования, иного объединения граждан Российской Федерации о согласии быть
наблюдателем в соответствующей избирательной комиссии, и отсутствии у него
ограничений, предусмотренных пунктом 4 статьи 30 Федерального закона от 12
июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на
участие в референдуме граждан Российской Федерации" на ____ л.
5. Сведения (анкета) об общественном объединении, иной некоммерческой
организации, общественной палате (совете) муниципального образования, ином
объединении граждан Российской Федерации на ____ л.
6. Копия паспорта гражданина Российской Федерации или копия документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации на ____ л.;
7. Иные документы, которые общественное объединение и иная
некоммерческая организация, общественная палата (совет) муниципального
образования, иное объединение граждан Российской Федерации посчитает
необходимым представить на ____ л.
Всего: на ____ л.
Руководитель ________________________/_______________________
(подпись) (Фамилия, инициалы)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.
(Оформляется на бланке <2>)
ПРОТОКОЛ
заседания _________________________________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного
объединения, иной некоммерческой организации)
общественного объединения, иной некоммерческой организации,
___________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, иной некоммерческой организации)
Город ______________ "____" _____________ 20__ г.
Присутствовали: 1. _________________________
(Ф.И.О.)
2. _________________________
(Ф.И.О.)
3. _________________________
(Ф.И.О.)
В соответствии с п. ________ устава заседание
___________________________________________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного
объединения, иной некоммерческой организации)
общественного объединения, иной некоммерческой организации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, иной некоммерческой организации)
является правомочным.
Повестка дня:
О внесении в Общественную палату Российской Федерации предложения о
назначении наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые)
комиссию(и).
Слушали: _____________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. и должность)
который(ая) предложил(а) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование руководящего коллегиального органа общественного
объединения, иной некоммерческой организации)
рассмотреть кандидатуру(ы):
N п/п | (Фамилия, имя, отчество представителя) | Наименование избирательной комиссии, для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка, с указанием субъекта Российской Федерации |
1. | ||
2. | ||
3. |
для внесения в Общественную палату Российской Федерации предложения о
назначении наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые)
комиссию(и).
Решили:
N п/п | (Фамилия, имя, отчество представителя) | Наименование избирательной комиссии, для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка, с указанием субъекта Российской Федерации |
4. | ||
5. | ||
6. |
внести в Общественную палату Российской Федерации предложение о назначении
наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые) комиссию(и).
Председатель заседания _____________________(Ф.И.О.)
(подпись)
Секретарь заседания _____________________(Ф.И.О.)
(подпись)
М.П.
(Оформляется на бланке <3>)
ПРОТОКОЛ
заседания _________________________________________________________________
(наименование общественной палаты (совета) муниципального
образования, уполномоченного органа иного объединения
граждан Российской Федерации)
Город ______________ "____" _____________ 20__ г.
Присутствовали: 1. _________________________
(Ф.И.О.)
2. _________________________
(Ф.И.О.)
3. _________________________
(Ф.И.О.)
В соответствии с п. ______ положения (иного документа, регулирующего
деятельность общественной палаты (совета) муниципального образования, иного
объединения граждан Российской Федерации) заседание
___________________________________________________________________________
(наименование общественной палаты (совета) муниципального
образования, уполномоченного органа иного объединения
граждан Российской Федерации)
является правомочным.
Повестка дня:
О внесении в Общественную палату Российской Федерации предложения о
назначении наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые)
комиссию(и).
Слушали: _____________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество, должность)
который(ая) предложил(а) __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование общественной палаты (совета) муниципального
образования, уполномоченного органа иного объединения
граждан Российской Федерации)
рассмотреть кандидатуру(ы):
N п/п | (Фамилия, имя, отчество представителя) | Наименование избирательной комиссии, для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка, с указанием субъекта Российской Федерации |
1. | ||
2. | ||
3. |
для внесения в Общественную палату Российской Федерации предложения о
назначении наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые)
комиссию(и).
Решили:
N п/п | (Фамилия, имя, отчество представителя) | Наименование избирательной комиссии, для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка, с указанием субъекта Российской Федерации |
4. | ||
5. | ||
6. |
внести в Общественную палату Российской Федерации предложение о назначении
наблюдателя(ей) в соответствующую(ие) избирательную(ые) комиссию(и).
Председатель заседания _____________________(Ф.И.О.)
(подпись)
Секретарь заседания _____________________(Ф.И.О.)
(подпись)
(Оформляется на бланке) <4>
СВЕДЕНИЯ (АНКЕТА)
представителя общественного объединения, иной некоммерческой
организации общественной палаты (совета) муниципального
образования, иного объединения граждан Российской Федерации
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование общественного объединения, иной некоммерческой
организации, общественной палаты (совета) муниципального образования,
иного объединения граждан Российской Федерации)
1. | Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
2. | Число, месяц, год рождения | |
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство | |
5. | Адрес места жительства (указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры) | |
6. | Номер телефона (для установления оперативной связи в случае необходимости) | |
7. | Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | |
8. | Образование (наименование учебного заведения, специальности) | |
9. | Сведения о месте работы (наименование организации, должность, телефон) | |
10. | Адрес электронной почты | |
11. | Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости | |
12. | Являетесь ли Вы: | |
1) Выборным должностным лицом? | ||
2) Депутатом? | ||
3) Высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)? | ||
4) Главой местной администрации? | ||
5) Лицом, находящимся в непосредственном подчинении вышеназванных должностных лиц? | ||
6) Судьей? | ||
7) Прокурором? | ||
8) Членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"? |
"__" _____________ 20___ г. __________________________
(подпись представителя)
Сведения, указанные в анкете, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и
иными документами.
"__" _____________ 20___ г. __________________________
(подпись руководителя)
М.П.
В Общественную палату
Российской Федерации
Заявление
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
выражаю свое согласие быть наблюдателем в избирательной комиссии
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии,
___________________________________________________________________________
для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного участка,
___________________________________________________________________________
с указанием субъекта Российской Федерации, иностранного государства)
Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные
пунктом 4 статьи 30 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об
основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме
граждан Российской Федерации", то есть я не являюсь выборным должностным
лицом, депутатом, высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации
(руководителем высшего исполнительного органа государственной власти
субъекта Российской Федерации), главой местной администрации, лицом,
находящимся в непосредственном подчинении этих должностных лиц, судьей,
прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за
исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были
приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона
от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
"___" _____________ 20__ г. __________________
(подпись)
В Общественную палату
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
______________________ года рождения, паспорт или документ, заменяющий
паспорт гражданина: серия _________________________________________________
номер __________________ выдан ____________________________________________
___________________________________________________________________________
дата выдачи _________________ код подразделения __________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Общественной палате
Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах,
событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Общественную палату
Российской Федерации и ФКУ "Аппарат Общественной палаты России" в целях
организации и проведения Общественной палатой Российской Федерации
наблюдения за проведением выборов в органы государственной власти, органы
местного самоуправления, назначения наблюдателей от Общественной палаты
Российской Федерации на выборах в органы государственной власти, органы
местного самоуправления.
Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся ко
мне как к субъекту персональных данных, в том числе данные паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина (фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата рождения, адрес регистрации, сведения о гражданстве, иные
сведения), информация об образовании, месте работы и должности, сведения о
наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо
о прекращении уголовного преследования, номер телефона, адрес электронной
почты и другая информация.
Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня отзыва в
письменной форме.
__________________ _________________________
(дата) (подпись)
(Оформляется на бланке) <5>
СВЕДЕНИЯ (АНКЕТА)
об общественном объединении, иной некоммерческой организации,
общественной палаты (совета) муниципального образования,
ином объединении граждан Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, иной некоммерческой организации,
общественной палаты (совета) муниципального образования, иного объединения
граждан Российской Федерации)
1. | Полное наименование и реквизиты общественного объединения, иной некоммерческой организации (указывается ОГРН, ИНН), полное наименование общественной палаты (совета) муниципального образования, иного объединения граждан Российской Федерации | |
2. | Дата создания общественного объединения, иной некоммерческой организации, общественной палаты (совета) муниципального образования, иного объединения граждан Российской Федерации | |
3. | Дата и место регистрации общественного объединения, иной некоммерческой организации, создания (образования) общественной палаты (совета) муниципального образования, иного объединения граждан Российской Федерации | |
4. | Адрес местонахождения | |
5. | Фактический адрес, телефон, адрес сайта | |
6. | Рекомендации (если имеются) | |
7. | Сведения о вынесении в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 114-ФЗ "О противодействии экстремистской деятельности" предупреждения в письменной форме о недопустимости осуществления экстремистской деятельности, если оно не было признано судом незаконным | |
8. | Сведения о приостановлении деятельности в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 114-ФЗ "О противодействии экстремистской деятельности", если решение о приостановлении не было признано судом незаконным |
Руководитель _________________/_____________________
(подпись) (Фамилия, инициалы)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.
13. | Фамилия, имя, отчество (полностью) | |
14. | Число, месяц, год рождения | |
15. | Место рождения | |
16. | Гражданство | |
17. | Адрес места жительства (указывается наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры) | |
18. | Номер телефона (для установления оперативной связи в случае необходимости) | |
19. | Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | |
20. | Образование (наименование учебного заведения, специальности) | |
21. | Сведения о месте работы (наименование организации, должность, телефон) | |
22. | Адрес электронной почты | |
23. | Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости | |
24. | Являетесь ли Вы: | |
2) Выборным должностным лицом? | ||
2) Депутатом? | ||
4) Высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации)? | ||
4) Главой местной администрации? | ||
5) Лицом, находящимся в непосредственном подчинении вышеназванных должностных лиц? | ||
6) Судьей? | ||
7) Прокурором? | ||
8) Членом избирательной комиссии с правом решающего голоса? (За исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации") | ||
Сведения, указанные в анкете, являются верными, сверены мною с основным
документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации,
трудовой книжкой и иными документами.
______________________/_________________________
(подпись) (Фамилия, инициалы)
"___" ________________ 20___ г.
В ______________________________________
(наименование избирательной комиссии,
________________________________________
для участковой избирательной комиссии -
________________________________________
также номер избирательного участка,
с указанием субъекта
________________________________________
Российской Федерации, иностранного
государства)
НАПРАВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 30 Федерального закона от 12 июня 2002 г.
N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в
референдуме граждан Российской Федерации" Общественная палата Российской
Федерации направляет наблюдателем в
___________________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии,
___________________________________________________________________________
для участковой избирательной комиссии - также
номер избирательного участка,
_________________________________________________________________________ с
указанием субъекта Российской Федерации, иностранного государства)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ую) по адресу: ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)
контактный телефон: _______________________________________________________
(номер телефона)
Ограничения, предусмотренные пунктом 4 статьи 30 Федерального закона
от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и
права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в отношении
указанного наблюдателя отсутствуют.
________________________________ ______________ _________________________
(должность уполномоченного лица) (подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Примечание. Направление действительно при предъявлении паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина.