Дата направления обращения: _______________ | |
Сведения о финансовой организации: наименование: ____________________________ место нахождения: _________________________ адрес: ____________________________________ ИНН <*>: _________________________________ | |
Сведения о лице, направляющем обращение: фамилия, имя, отчество (при наличии): ________ дата рождения: ____________________________ место рождения: ___________________________ вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи <*>: _____________ СНИЛС <*>: ______________________________ место жительства (место пребывания <*>): ____ почтовый адрес: ___________________________ номер телефона: ___________________________ адрес электронной почты <*>: _______________ |
ОБРАЩЕНИЕ |
Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): _________________________________________________________________________ | ||||
Размер требований имущественного характера: | ||||
Существо спора: | ||||
Сведения о факте направления потребителем заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) в финансовую организацию: _____________________ | ||||
дата направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии): | ||||
дата получения заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) финансовой организацией (при наличии информации): _________________________ | ||||
способ направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом Службы финансового уполномоченного, или в иной форме): ____________________________ | ||||
Сведения о наличии ответа финансовой организации: | ||||
Сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд, заключение соглашения о проведении процедуры медиации): ______ | ||||
Согласие на осуществление финансовым уполномоченным замены финансовой организации, в отношении которой подано обращение, на финансовую организацию, которая несет обязательства перед потребителем, при выявлении финансовым уполномоченным факта подачи обращения в отношении ненадлежащей финансовой организации <2>: | ||||
![]() | да | |||
![]() | нет |
Приложения к обращению: - копия договора с финансовой организацией (при наличии); - копия заявления о восстановлении нарушенного права (в случае, если заявителем до направления обращения финансовому уполномоченному направлялось такое заявление), а также копия ответа финансовой организации (при наличии); - копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя потребителя финансовых услуг (в случае, если обращение направляется законным представителем потребителя финансовых услуг, являющимся таковым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации); - копии документов, свидетельствующих об использовании сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному иных способов разрешения спора (в случае, если сторонами таковые использовались); - копии иных документов, которые имеют значение для разрешения спора по существу (при наличии). |
Дата направления обращения: _______________ | |
Сведения о финансовой организации: наименование: ____________________________ место нахождения: _________________________ адрес: ____________________________________ ИНН <*>: _________________________________ | |
Сведения о лице, направляющем обращение: фамилия, имя, отчество (при наличии): ________ дата рождения: ____________________________ место рождения: ___________________________ вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи <*>: _____________ СНИЛС <*>: ______________________________ место жительства (место пребывания <*>): ____ дата государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя <*>: ______ ИНН <*>: ________________________________ почтовый адрес: ___________________________ номер телефона: ___________________________ адрес электронной почты <*>: _______________ |
ОБРАЩЕНИЕ |
Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): _________________________________________________________________________ | ||||
Размер требований имущественного характера: | ||||
Существо спора: | ||||
Сведения о факте направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) в финансовую организацию: ______________________________________ | ||||
дата направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии): | ||||
дата получения заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) финансовой организацией (при наличии информации): _________________________ | ||||
способ направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом Службы финансового уполномоченного, или в иной форме): ____________________________ | ||||
Сведения о наличии ответа финансовой организации: | ||||
Сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд, заключение соглашения о проведении процедуры медиации): ______ | ||||
Согласие на осуществление финансовым уполномоченным замены финансовой организации, в отношении которой подано обращение, на финансовую организацию, которая несет обязательства перед заявителем, при выявлении финансовым уполномоченным факта подачи обращения в отношении ненадлежащей финансовой организации <2>: | ||||
![]() | да | |||
![]() | нет |
Приложения к обращению: - копия договора с финансовой организацией (при наличии); - копия заявления о восстановлении нарушенного права (в случае, если заявителем до направления обращения финансовому уполномоченному направлялось такое заявление), а также копия ответа финансовой организации (при наличии); - копия документа, подтверждающего переход права требования потребителя финансовых услуг к заявителю; - копия платежного документа, подтверждающего внесение платы за рассмотрение финансовым уполномоченным обращения; - копии документов, свидетельствующих об использовании сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному иных способов разрешения спора (в случае, если сторонами таковые использовались); - копии иных документов, которые имеют значение для разрешения спора по существу (при наличии). |
Дата направления обращения: _______________ | |
Сведения о финансовой организации: наименование: ____________________________ место нахождения: _________________________ адрес: ____________________________________ ИНН <*>: _________________________________ | |
Сведения о лице, направляющем обращение: наименование: ____________________________ место нахождения: _________________________ дата государственной регистрации: ___________ ИНН: ____________________________________ почтовый адрес: ___________________________ номер телефона: ___________________________ адрес электронной почты <*>: _______________ |
ОБРАЩЕНИЕ |
Номер договора с финансовой организацией и дата его заключения (при наличии): _________________________________________________________________________ | ||||
Размер требований имущественного характера: | ||||
Существо спора: | ||||
Сведения о факте направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) в финансовую организацию: ______________________________________ | ||||
дата направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии): | ||||
дата получения заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) финансовой организацией (при наличии информации): _________________________ | ||||
способ направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом Службы финансового уполномоченного, или в иной форме): ____________________________ | ||||
Сведения о наличии ответа финансовой организации: | ||||
Сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд, заключение соглашения о проведении процедуры медиации): ______ | ||||
Согласие на осуществление финансовым уполномоченным замены финансовой организации, в отношении которой подано обращение, на финансовую организацию, которая несет обязательства перед заявителем, при выявлении финансовым уполномоченным факта подачи обращения в отношении ненадлежащей финансовой организации <2>: | ||||
![]() | да | |||
![]() | нет |
Приложения к обращению: - копия договора с финансовой организацией (при наличии); - копия заявления о восстановлении нарушенного права (в случае, если заявителем до направления обращения финансовому уполномоченному направлялось такое заявление), а также копия ответа финансовой организации (при наличии); - копия документа, подтверждающего переход права требования потребителя финансовых услуг к заявителю; - копия платежного документа, подтверждающего внесение платы за рассмотрение финансовым уполномоченным обращения; - копии документов, свидетельствующих об использовании сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному иных способов разрешения спора (в случае, если сторонами таковые использовались); - копии иных документов, которые имеют значение для разрешения спора по существу (при наличии). |
Дата направления обращения: _______________ | |
Сведения о финансовой организации: наименование: ____________________________ место нахождения: _________________________ адрес: ____________________________________ ИНН <*>: _________________________________ | |
Сведения о лице, направляющем обращение: фамилия, имя, отчество (при наличии): ________ дата рождения: ____________________________ место рождения: ___________________________ вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи <*>: _____________ СНИЛС <*>: ______________________________ место жительства (место пребывания <*>): ____ почтовый адрес: ___________________________ номер телефона: ___________________________ адрес электронной почты <*>: _______________ |
ОБРАЩЕНИЕ |
Мне стало известно, что мой страховщик по обязательному пенсионному страхованию изменился с: ______________________________ на: _____________________________ (указывается наименование предыдущего страховщика потребителя (негосударственный пенсионный фонд или Социальный фонд России <2>) и текущего страховщика потребителя (негосударственный пенсионный фонд)) | ||
О смене страховщика по обязательному пенсионному страхованию мне стало известно: _________________________________________________________________ (указывается, при каких обстоятельствах, когда стало известно потребителю о смене его страховщика) | ||
В связи с незаключением договора об обязательном пенсионном страховании _________________________________________________________________________ (указывается номер и дата договора об обязательном пенсионном страховании с текущим страховщиком потребителя) | ||
с: _______________________________________________________________________ (указывается наименование текущего страховщика потребителя) на том основании, что заявление застрахованного лица о переходе (заявление застрахованного лица о досрочном переходе) из Социального фонда России (СФР) в негосударственный пенсионный фонд или из одного негосударственного пенсионного фонда в другой и (или) договор об обязательном пенсионном страховании подписаны не мной и не моим уполномоченным представителем, | ||
прошу обязать негосударственный пенсионный фонд __________ (текущий страховщик) возвратить в негосударственный пенсионный фонд __________________ (предыдущий страховщик) средства моих пенсионных накоплений. | ||
Иные требования (указать при наличии): | ||
Дополнительные пояснения по существу требований: | ||
Выражаю согласие предоставить образцы подписи <3>: | ||
![]() ![]() (в случае, если потребителю неизвестно кем, как утверждает страховщик, было подписано заявление и (или) договор, необходимо проставить отметки о согласии в обоих окнах) | ||
Предпочтительный способ предоставления образцов подписи <4>: | ||
![]() ![]() ![]() ![]() | ||
Сведения о факте направления потребителем заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) в негосударственный пенсионный фонд (текущий страховщик): - дата направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии): _________________________________________________________________________ - дата получения заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) финансовой организацией (при наличии информации): _________________________ - способ направления заявления о восстановлении нарушенного права (претензии) (в электронной форме по стандартной форме, утвержденной Советом Службы финансового уполномоченного, или в иной форме): ____________________________ | ||
Сведения о наличии или об отсутствии ответа финансовой организации: __________ | ||
Сведения о способах разрешения спора, использованных сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному (обращение в суд или обращение в третейский суд, заключение соглашения о проведении процедуры медиации): ______ | ||
Информация о заключении потребителем финансовых услуг с финансовой организацией соглашения об урегулировании спора по требованию о возврате предыдущему страховщику по обязательному пенсионному страхованию средств пенсионных накоплений: ___________________________________________________ |
Приложения к обращению: - копия договора с финансовой организацией (при наличии); - копия заявления о восстановлении нарушенного права (в случае, если заявителем до направления обращения финансовому уполномоченному направлялось такое заявление), а также копия ответа финансовой организации (при наличии); - не относящиеся к этому спору документы (их копии), содержащие подписи потребителя финансовых услуг, выполненные до возникновения спора с финансовой организацией, но не ранее чем за три года до дня получения финансовой организацией заявления и (или) договора, оспариваемых потребителем финансовых услуг (при наличии); - копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя потребителя финансовых услуг (в случае, если обращение направляется законным представителем потребителя финансовых услуг, являющимся таковым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации); - копии документов, свидетельствующих об использовании сторонами до направления обращения финансовому уполномоченному иных способов разрешения спора (в случае, если сторонами таковые использовались); - копии иных документов, которые имеют значение для разрешения спора по существу (при наличии). |