ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Исх. N ____ от ____________ 20__ г.
УДОСТОВЕРЕНИЕ
о применяемом законодательстве
Основание: статья 6(2)(1), статья 6(2)(2) и статья 6(2)(5) Договора
между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном
обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее
Удостоверение:
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
Настоящее удостоверение выдано на застрахованное лицо:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (число, месяц, год): ______________________
Гражданство: ____________________________________________
Пол: ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Болгарии: единый гражданский номер ____; личный N иностранца _______;
служебный N: __________________________________________________________
В Российской Федерации N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования:
_______________________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
(нужное подчеркнуть)
заявления: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______
Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории
России в качестве:
_______________________________________________________________________
(наемного работника/самозанятого лица)
Страхователь (работодатель): __________________________________________
_______________________________________________________________________
(полное наименование страхователя (работодателя)
либо частного предприятия)
Его юридический адрес: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Регистрационные данные страхователя: __________________________________
Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории
Болгарии в качестве:
_______________________________________________________________________
(наемного работника/самозанятого лица)
для работы в: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(полное наименование страхователя (работодателя)
либо частного предприятия))
Его юридический адрес: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
Регистрационные данные страхователя: __________________________________
На застрахованное лицо распространяется законодательство: _____________
(указывается
страна)
на период с ___________________________ по ___________________________
Основание: пункт _______ статьи 6 Договора.
Дополнительная информация, влияющая на применяемое законодательство в
отношении застрахованного лица: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Компетентное учреждение
Договаривающейся Стороны _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исх. N ____ от "__" _______ 20__ г.
"___________________________________"
("Назначение по Договору",
"Пересмотр по Договору" или
"Предварительный расчет по Договору")
ФОРМУЛЯР
о назначении (пересмотре) пенсии
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
2. I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящий
формуляр:
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования:
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________; личный
N иностранца: _____________________; служебный N: _____________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
(нужное подчеркнуть)
заявления: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
(нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает с: ___________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения)
Состояние трудоспособности: трудоспособен/ограниченно трудоспособен/
(нужное подчеркнуть)
нетрудоспособен
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: _________
дата установления инвалидности: _______________________________________
срок, на который установлена инвалидность: ____________________________
причина установления инвалидности: ____________________________________
_______________________________________________________________________
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) застрахованного лица
N п/п | Родство | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес проживания | N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N | Состояние трудоспособности (трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина | Срок, на который установлено иждивенство |
V. Сведения об умершем кормильце
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ______________
Причина смерти: _______________________________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи: _________
_______________________________________________________________________
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________;
личный N лица, не являющегося гражданином: _______; служебный N: ______
Адрес места жительства на дату смерти: ________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации/Республики
(нужное подчеркнуть)
Болгария:
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца __________
(количе-
ство)
N п/п | Родство | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес проживания | N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N | Состояние трудоспособности (трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина | Срок, на который установлено иждивенство/повторен брак от |
VI. Реализация пенсионных прав
Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: _______________
Основание назначения (пересмотра) пенсии: _____________________________
(указываются части статей
и статьи Договора)
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘
досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ......................
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.
VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства
Вид установленной пенсии: _____________________________________________
Размер установленной пенсии: __________________________________________
Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
Дата прекращения выплаты пенсии: ______________________________________
Причина прекращения выплаты пенсии: ___________________________________
VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IX. Прилагаемые документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Имена на длъжностното лице
МП
Место печати
Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
На исх. N ___ от "__" __________ 20__ г.
1. I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило
настоящую Справку: ____________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресована Справка:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
СПРАВКА
об учитываемом (учтенном) страховом (трудовом) стаже
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией
о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________________________________________________│
│Имя ____________________________ Отчество _______________________________│
│Пол _________________________ Гражданство _______________________________│
│Дата рождения ___________________________________________________________│
│ │
│В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного │
│пенсионного страхования: │
│_________________________________________________________________________│
│В Республике Болгария: единый гражданский N: ___________________________;│
│личный N иностранца: ___________________________________________________;│
│служебный N: ____________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Периоды страхового (трудового) стажа | Продолжительность периодов страхового (трудового) стажа в календарном исчислении | Примечание (вид деятельности, условия труда) <*> | |||
с | по | годы | месяцы | дни | |
ИТОГО Страховой стаж | |||||
--------------------------------
<*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной
деятельности, включенной (включаемой) в страховой (трудовой) стаж по
законодательству государства, выдавшего справку.
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
На исх. N ___ от "__" __________ 20__ г.
УВЕДОМЛЕНИЕ
о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении
(перерасчете) пенсии
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
2. I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее
уведомление: __________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресовано
уведомление: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования:
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
личный N иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления о назначении
(пересмотре) пенсии: __________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о
перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (нужное
подчеркнуть) от ___________________________ г. принято решение о (об):
Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: ________________
Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: ____________
___________________________________________________________________________
(указываются статьи и части статей Договора и национального
законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию)
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
└─┘ └─┘ └─┘
условиях)
┌─┐
│ │ по инвалидности ___________________________________________________
└─┘ (группа инвалидности, причина инвалидности)
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ......................
└─┘
Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
Размер пенсии и ее составляющие: ______________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Продолжительность страхового стажа, с учетом которого определено право
и исчислен размер пенсии (осуществлена конвертация пенсионных прав в
соответствии с законодательством Российской Федерации):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного
лица: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
IV. Прилагаемые документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
ФОРМУЛЯР
о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
2. I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило
настоящий формуляр: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
III. Сведения о застрахованном лице
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования: ______________________________________________
_______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
личный N иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
(нужное подчеркнуть)
заявления:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия временного разрешения на проживание: с ______ по ______
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
(нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
работает с ____________________________________________________________
IV. Реализация пенсионных прав
Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ___________________
Содержание заявления: _________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘
досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ......................
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VI. Прилагаемые документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Детализированные данные медицинского обследования
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
1.1. Учреждение, которому адресованы данные
1.1.1. Название: ______________________________________________________
1.1.2. Адрес: _________________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица 1.3. Данные врача, заполняющего
медицинские данные
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2.1. Фамилия __________________________________________________________│
│1.2.2. Имя: _____________________________________________________________│
│1.2.3. Дата рождения ________________ Пол: ________ гражданство: ________│
│1.2.4. Адрес: ___________________________________________________________│
│1.2.5. Последняя должность: _____________________________________________│
│1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: ___________________________│
│1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного│
│пенсионного страхования: ________________________________________________│
│1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________│
│личный N лица, не являющегося гражданином: ______________________________│
│служебный N: ____________________________________________________________│
│1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _________________________________│
│1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния│
│здоровья: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.3.1. Фамилия Имя:
1.3.2. Адрес:
1.3.3. Специализация врача
1.4. Учреждение, которое запросило обследование
1.4.1. Название
1.4.2. Адрес:
1.4.3. Печать:
1.4.4. Дата:
1.4.5. Подпись
Фамилия, имя (обследуемого) Дата:
2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: Дата
2.2. Медицинское заключение составил: подпись Дата:
3. История болезни пациента
3.1. Медицинская история болезни:
3.2. Основные жалобы в настоящее время
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время
3.4. Социальная и трудовая история
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да │X│ нет │ │ количество рабочих
└─┘ └─┘ └─┘ часов
Место работы в настоящее время:
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание:
3.4.3. Последняя должность
┌─┐
3.4.4. Период нетрудоспособности │X│ c
└─┘
┌─┐
Работа прекращена │ │ с
└─┘
4. Результаты:
4.1. Общее состояние
Рост Вес
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вес: │ │ нормальный, │X│ повышенный │ │ Пониженный
└─┘ └─┘ └─┘
Слизистая:
Кожа:
Психическое состояние:
Замечания
4.2. Голова:
4.2.1. Зрение:
4.2.2. Слух:
4.2.3. Другие органы чувств:
4.3. Горло:
4.3.1. Щитовидная железа:
4.3.2. Лимфоузлы:
4.3.3. Другие наблюдения:
4.4. Органы дыхания:
4.5. Система кровообращения
4.5.1. Сердце
4.5.2. Пульс
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)
4.5.4. Давление (повторное измерение}:
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды:
4.5.6. Отек
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии):
4.6. Брюшная полость
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы
4.6.2. Печень
4.6.3. Селезенка
4.6.4. Эндокринная система
4.7. Мочеполовая система:
4. Обследование опорно-двигательной
системы (нейтрально-нулевым методом)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
Позвоночник
4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать
таблицу)
4.8.1. Позвоночник
4.8.2. Руки:
4.8.3. Ноги:
4.9. Состояние лимфоузлов:
4.10. Неврологическое состояние:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слабый
└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона
└─┘
Рефлексы:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения
4.12. Другие(аллергия и т.п.):
5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.1. Деятельность легких:
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой):
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена)
5.4.1. Последнее исследование рентгена
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.)
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования
5.5. Лабораторные исследования:
5.6. Другие исследования:
6. Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно):
7. Диагноз:
8. Заключение:
Течение болезни:
Ущерб здоровью:
Функциональные недостатки:
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │X│без изменения
└─┘ └─┘ └─┘
9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
┌─┐
Тяжелую │ │
└─┘
┌─┐
Средней тяжести │ │
└─┘
┌─┐
Легкую │ │
└─┘
10. Необходимо учитывать следующие ограничения:
Работа не может быть связана с:
┌─┐ ┌─┐
Влажностью │ │ Холодом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой │ │ Шумом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой │X│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением │X│ Работой на высоте │X│
└─┘ └─┘
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам │X│
└─┘
Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
┌─┐ ┌─┐
Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
В помещении │ │ количество и │ │
└─┘ продолжительность └─┘
┌─┐ перерывов
Подвижная работа │ │
└─┘
┌─┐
Без установления рабочего времени │ │
└─┘
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием
10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.
Есть аллергия
11. Дополнительные вопросы
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
┌─┐ ┌─┐
Да │X│ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину:
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину:
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину:
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени).
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если да, указать эти условия:
11.6. Может ли работать облегченных в условиях полный рабочий день?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени
(количество часов или % рабочего времени)
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
Указать группу
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с
(b) на период с по
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
Если да, указать необходимые мероприятия:
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если да, указать дату:
Подпись врача Печать
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______
от ____________ 20__ г.
на выплату пенсий в соответствии с Договором между
Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном
обеспечении от 27 февраля 2009 г.
от ________________________________________________________________________
(наименование государства)
за _________________ 20__ года
(квартал)
пенсионерам, проживающим в ________________________________________________
(наименование государства)
N п. п. | Номер пенсионного дела | Единый гражданский номер | Фамилия, имя, отчество получателя пенсии | Адрес получателя пенсии | Дата рождения получателя пенсии | Размер пенсии в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию, за квартал | Размер невыплаченной пенсии за прошлый период | Прошедший период, за который производится выплата | Общая сумма выплаты (в валюте, в которой установлена пенсия) | Общая сумма (в валюте, а которой осуществляется перевод пенсии) | Отметка о причине невыплаты |
ИТОГО |
Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету компетентного
учреждения Болгарии/России: ___________________ (RUB/BGN) (ведомость на
выплату пенсий за ____ квартал 20__ г.).
Итого профинансировано на сумму: ________________________ (RUB/BGN).
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/лева или лева/российского
рубля, установленный Центральным банком Российской Федерации/Болгарским
народным банком
на ____________ 20__ г. 1 RUB/BGN = _________ BGN/RUB.
Подпись руководителя
М.П. Подтверждение выплаты:
получено средств _________________________ (RUB/BGN)
представлено к выплате ____ чел. ____ (RUB, BGN)
выплачено__________________ чел. ____ (RUB, BGN)
не выплачено ______________ чел. ____ (RUB, BGN)
Итого остаток средств ________________ (RUB/BGN)
_____________________________________
дата, подпись ответственного лица
М.П.
НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
АКТ СВЕРКИ
израсходованных сумм на выплату ____________ пенсий, пособий на погребение,
единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера
и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров гражданам, проживающим
в _________________________________________________________________________
(наименование государства)
за ____ год
Республика Болгария | Российская Федерация | |
Остаток средств на начало выплатного периода <*> | сумма (название валюты) | сумма (название валюты) |
Перечислена сумма | сумма (название валюты) | сумма (название валюты) |
Выплачена сумма | сумма (название валюты) | сумма (название валюты) |
Остаток средств на конец отчетного периода | сумма (название валюты) | сумма (название валюты) |
Не выплачено пенсий и пособий на сумму | сумма (название валюты) | сумма (название валюты) |
Подпись ответственного лица М.П. | Подпись ответственного лица М.П. |
СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ
в соответствии с Договором между
Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном
обеспечении от 27 февраля 2009 года, которые выплачиваются
по месту жительства граждан на территории
___________________________________________________
(указывается страна проживания граждан)
по состоянию на "31" декабря 20__ года
___________________________________________________________________________
(наименование компетентного учреждения -
Пенсионный фонд Российской Федерации либо Национальный
страховой институт)
N п. п. | Фамилия, имя отчество | Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | Гражданство лица | Адрес места жительства (проживания) | Факт выполнения работы или иной деятельности |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
__________________________________ ___________ ________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Ответственный исполнитель
Тел. ____________________
Исх. N _____ от "__" ___________ 20__ г.
ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе назначенной пенсии
1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
___________________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
_______________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования: __________________________________________________
В Республике Болгарии: единый гражданский N: __________________________
личный N иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _____ по ________
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
(нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает с: _______________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
III. Реализация пенсионных прав
Вид пенсии (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘ досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ..........................
└─┘
IV. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я, ..................., предупрежден об ответственности за
достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно
сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее
пенсионное обеспечение по месту проживания, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на
проживание в третье государство, выход из гражданства одной
Договаривающейся стороны и приобретение гражданства третьего государства,
изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях).
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую
Федерацию/Республику Болгарию: ____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: _________ ___________
(подпись) (расшифров-
ка подписи)
2. Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий
формуляр: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственное лицо компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (перерасчете) пособия в случае
трудового увечья и профессионального заболевания
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия ______________
Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________________
Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: ___________________________
Фамилия, имя, отчество представляемого лица: __________________________
I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица
Договаривающейся Стороны на получение пособия.
Дата наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания): ___________________________________________
Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в
момент наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания):
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии
└─┘ └─┘
на основании документа ________________________________________________
(указывается название и реквизиты документа)
Профессиональное заболевание (характер полученных травм): _____________
Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации,
в которой произошел несчастный случай на производстве (получено
профессиональное заболевание): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание:
___________________________________________________________________________
Характеристика условий труда по данной профессии: _____________________
___________________________________________________________________________
Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления
диагноза профессионального заболевания (указываются периоды работы по
профессии, организация, где осуществлялась трудовая деятельность,
государство, на территории которого осуществлялась трудовая деятельность):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
II. Общая информация о заявителе
Дата рождения заявителя: ______________________________________________
Гражданство заявителя: ________________________________________________
Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: ______
_______________________________________________________________________
III. Информация, необходимая для назначения пособия
Пособие
┌─┐
В связи с: │ │ произвести перерасчет в связи с:
└─┘
┌─┐
│ │ трудовым увечьем; _______________________________
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным заболеванием; _______________________________
└─┘
┌─┐
│ │ смертью кормильца _______________________________
└─┘
Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ________________
(в процентах)
установлена ______________________
(дата установления)
Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального
заболевания):
┌─┐ ┌─┐
│ │ есть │ │ нет
└─┘ └─┘
Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) ___________________
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
(ИХ ЗАВЕРЕННЫХ КОПИЙ), ПРИЛОЖЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ
(в соответствии с законодательством Договаривающейся
Стороны, производящей назначение)
N | Документ | Количество листов | Дата составления (выдачи) | Дата представления |
Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного
учреждения, принявшего заявление
___________________________ _________________________________________
МП
Пособие назначено _____________________________________________________
(с - по, бессрочно, в размере)
В назначении пособия отказано по причине ______________________________
___________________________________________________________________________
Подпись ответственного лица
компетентного учреждения, назначившего пособие
_____________________________________________ "__" ____________ года
МП