ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
За Министерство здравоохранения За Министерство благосостояния и социального развития Латвийской Республики Российской Федерации (Подпись) (Подпись)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПРИМЕНЯЕМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ
PIEMEROJAMO TIESIBU AKTU APLIECIBA
Договор между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о
сотрудничестве в области социального обеспечения и Соглашение между
Министерством благосостояния Латвийской Республики и Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по применению
Договора между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о
сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года
2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas Federacijas
Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma un Vienosanas starp Latvijas
Republikas Labklajibas ministriju un Krievijas Federacijas veselibas un
socialas attistibas ministriju par Liguma par sadarbibu socialas drosibas
joma piemerosanu
┌─┐
1. │ │ Работник/Darba nemejs
└─┘
1.1. Фамилия/Uzvards
..................................................................
1.2. Имя (имена)/Vards(i) Отчество/Teva vards
.................... ..................... .....................
1.3. Дата рождения Гражданство/Pilsoniba N страхового
(дд/мм/гггг) ..................... свидетельства
Dzimsanas datums обязательного
(dd/mm/gggg) / пенсионного
.................... страхования
/Obligatas pensiju
apdrosinasanas
apliecibas Nr.
...................
Персональный код/
Personas kods
...................
1.4. Адрес места жительства/Dzives vietas adrese
.......................................................................
.......................................................................
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta
indekss, valsts)
┌─┐
2. │ │ Работодатель/Darba devejs
└─┘
2.1. Название работодателя/Darba deveja nosaukums
..................................................................
2.2. N регистрации/Registracijas Nr.
..................................................................
2.3. Адрес/Adrese .....................................................
(улица, номер дома, населенный пункт, почтовый
индекс, страна/iela, majas numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
2.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts
.................... ..................... .....................
┌─┐
3. │ │ Информация о месте командировки/Informacija par komandejuma
└─┘ vietu
3.1. Название(я) предприятие(я)/Uznemuma(u) nosaukums(i)
..................................................................
3.2. N регистрации/Registracijas Nr.
..................................................................
3.3. Адрес/Adrese .....................................................
(улица, N дома, город, область, район, село, деревня,
название дома, почтовый индекс, страна/iela, majas
numurs, pilseta, novads, rajons, majas nosaukums,
pasta indekss, valsts)
3.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts
.................... ..................... .....................
4. На застрахованное лицо продолжают распространяться нормативные
акты указанной страны/Uz apdrosinato personu turpina attiekties
noraditas valsts normativie akti
..................................................................
(Страна/Valsts)
┌─┐
│ │ с/no по/lidz
└─┘ ........................ ........................
┌─┐
4.1. │ │ свидетельство выдано впервые/aplieciba tiek izdota pirmo
└─┘ reizi
┌─┐
│ │ свидетельство продлевается/apliecibas termins tiek pagarinats
└─┘
5. Компетентная организация, выдавшая свидетельство/Kompetenta
organizacija, kura izsniedza apliecibu
Название
Nosaukums
..................................................................
Адрес
Adrese
..................................................................
..................................................................
Печать Дата
Zimogs Datums
....................
Подпись
Paraksts
....................
На исх. N ____ от "__" _____________ 20__ г.
Исх. N _______ от "__" _____________ 20__ г.
__________________ Nr. _____________________
Uz _______________ Nr. _____________________
I. Компетентная организация, выдавшая настоящую Справку/Kompetenta
organizacija, kura izsniedza izzinu: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресована Справка/Kompetenta
organizacija, kurai si izzina ir adreseta: ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ ЛИЦА
IZZINA PAR PERSONAS APDROSINASANAS (DARBA) STAZU
Фамилия/Uzvards _______________________________________________________
Имя (имена)/Vards(i) _______________ Отчество/Teva vards ______________
Пол/Dzimums ________________________ Гражданство/Pilsoniba ____________
Дата рождения (дд.мм.гггг.)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg.)_____________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/
Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr. ___________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления/Dzives vietas
adrese iesnieguma aizpildisanas bridi:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, N дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна)/
(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
┌─────────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Периоды │ Продолжительность периодов │ Дополнительная │ │ страхового │ страхового (трудового) стажа/ │ информация для │ │ (трудового) │ Apdrosinasanas (darba) staza │ назначения пенсии на │ │ стажа │ periodu ilgums │ льготных условиях │ │ /Apdrosinasanas │ │ (список N 1 и N 2) │ │ (darba) staza │ │ или для назначения │ │ periodi │ │ пенсии за выслугу лет │ │ │ │ /Papildus informacija │ │ │ │ pensijas pieskirsanai │ │ │ │ ar atvieglotiem │ │ │ │noteikumiem (1. un. 2. │ │ │ │ saraksts) vai │ │ │ │ izdienas pensijas │ │ │ │ pieskirsanai │ ├────────┬────────┼───────────┬─────────┬─────────┼───────────┬───────────┤ │ с/no │по/lidz │ Годы/Gadi │ Месяцы/ │ Дни/ │ │ │ │ │ │ │ Menesi │ Dienas │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┴────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ KOPA//ИТОГО │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴───────────┘
--------------------------------
<*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной
деятельности, включенной (включаемой) в трудовой (страховой) стаж по
законодательству государства, выдавшего справку.
<*> Tiek noraditi darba un darbam pielidzinatie periodi, kas tiek
ieskaititi (tika ieskaititi) apdrosinasanas (darba) staza saskana ar tas
valsts tiesibu aktiem, kas izsniedza izzinu.
Должностное лицо
Договаривающейся Стороны/
Ligumsledzejas Puses
amatpersona
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать /Zimogs
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
____________________ Nr. _____________________
"____________________________________"
("Назначение по Договору",
"Назначение по гражданству" или
"Предварительный расчет по Договору"/
"Pieskirsana saskana ar Ligumu",
"Pieskirsana pec pilsonibas" vai
"Provizoriskais aprekins saskana
ar Ligumu")
ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ
PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU)
Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007
(далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/
Obligates pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: __________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)
Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis:
┌─┐ ┌─┐
│ │ - трудоспособен/darbspejigs │ │ - ограниченно трудоспособен
└─┘ └─┘ /ierobezoti darbspejigs
┌─┐
│ │ - нетрудоспособен/darbnespejigs
└─┘
Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati:
Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ______________________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности/Darbaspeju
zaudejuma pakape: _________________________________________________________
Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ______
_______________________________________________________________________
Срок, на который установлена инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta
invaliditate: _____________________________________________________________
Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: _____________
___________________________________________________________________________
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) заявителя/Informacija par
pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem)
┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐ │ N │Родство/ │Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового│Состояние тру- │Срок, на │ │ │Radnieciba│ имя, │ рождения/│прожи- │свидетельст-│доспособности │который │ │ │ │отчество/│Dzimsanas │вания/ │ва обяза- │(трудоспособен/│установлено│ │ │ │Uzvards, │ dati │Dzives │тельного │ограниченно │иждивен- │ │ │ │ vards, │ │vietas │пенсионного │трудоспособен/ │чество/ │ │ │ │ teva │ │adrese │страхования/│нетрудоспосо- │Apgadibas │ │ │ │ vards │ │ │Personas │бен), наличие │termins │ │ │ │ │ │ │kods │инвалидности. │ │ │ │ │ │ │ │ │Причина/ │ │ │ │ │ │ │ │ │Darbspejas │ │ │ │ │ │ │ │ │stavoklis │ │ │ │ │ │ │ │ │(darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ierobezoti │ │ │ │ │ │ │ │ │darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │darbnespejigs),│ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditates │ │ │ │ │ │ │ │ │esamiba, tas │ │ │ │ │ │ │ │ │iemesls │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘
V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи/Mirsanas
aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums: ___________________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места жительства на дату смерти/Dzives vietas adrese mirsanas
diena: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца/
Informacija par mirusa apgadnieka apgadiba bijusiem (gimenes locekliem)
________________ (количество/skaits)
┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐ │ N │Родство/ │Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового│Состояние тру- │Срок, на │ │п/п│Radnieciba│ имя, │ рождения │прожи- │свидетельст-│доспособности │который │ │ │ │отчество/│/Dzimsanas│вания │ва обяза- │(трудоспособен │установлено│ │ │ │Uzvards, │ dati │/Dzives│тельного │/ограниченно │иждивен- │ │ │ │ vards, │ │vietas │пенсионного │трудоспособен/ │чество │ │ │ │ teva │ │adrese │страхования │нетрудоспосо- │/Apgadibas │ │ │ │ vards │ │ │/Personas │бен), наличие │termins │ │ │ │ │ │ │kods │инвалидности. │ │ │ │ │ │ │ │ │Причина │ │ │ │ │ │ │ │ │/Darbspejas │ │ │ │ │ │ │ │ │stavoklis │ │ │ │ │ │ │ │ │(darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ierobezoti │ │ │ │ │ │ │ │ │darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │darbnespejigs),│ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditates │ │ │ │ │ │ │ │ │esamiba, tas │ │ │ │ │ │ │ │ │iemesls │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘
VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/lesnieguma par
pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums: __________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │/на общих условиях/uz
└─┘ └─┘
┌─┐
visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem
└─┘
┌─┐
noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии, и прекращения выплаты пенсии заявитель
извещен.
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta
otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
VIII. Сведения об имеющейся пенсии по месту жительства/Informacija par
jau pieskirto pensiju dzives vieta
Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: __________________
Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ______________
Срок, на который установлена пенсия/Termins, uz kuru pensija
pieskirta: ________________________________________________________________
Дата прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas
datums: ___________________________________________________________________
Причина прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas
iemesls: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в
соответствии с частью 2 статьи 25 Договора/Sadala tiek aizpildita
gadijuma, ja pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar
Liguma 25.panta otro dalu
IX. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
X. Представление информации о размере пенсии, установленной
Договаривающейся Стороной, которой адресована настоящая форма, требуется/
не требуется (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера
доплаты согласно пункту 3 статьи 11 Договора/Ir/nav (pasvitrot
nepieciesamo) nepieciesama informacija par pensijas apmeru, kuru pieskira
Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu
un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu
XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:
┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ N │ Наименование документа/ │ Количество листов/ │ │ │ Dokumenta nosaukums │ Lapas skaits │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Должностное лицо
Договаривающейся Стороны/
Ligumsledzejas Puses
amatpersona
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
МП/Zimogs
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
____________________ Nr. _____________________
ЗАПРОС
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДОКУМЕНТАМ
PIEMPRASIJUMS PAR PENSIJAS APRMERA PARREKINASANU
NEMOT VERA PAPILDUS DOKUMENTUS
Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007
(далее - Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
_______________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности /Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)
IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии по дополнительным
документам/lesnieguma par pensijas apmera parrekinasanu nemot vera
papildus dokumentus iesniegsanas datums: __________________________________
_______________________________________________________________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │ на общих условиях/uz
└─┘ └─┘
┌─┐
visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem
└─┘
┌─┐
noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель
извещен.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildus informacija, kas ietekme
(varetu ietekmet) iesniedzeja pensiju nodrosinasanu: ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:
┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ N │ Наименование документа/ │ Количество листов/ │ │ │ Dokumenta nosaukums │ Lapas skaits │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
/____________________ Nr. ____________________
ЗАПРОС
о переводе назначенной пенсии
Pieprasijums pieskirtas pensijas parsutisanai
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее -
Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: ___________/_____________
┌─┐ ┌─┐
Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства на дату подачи
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
заявления/│ │ Pastavigas/│ │ pagaidu dzives vietas adrese iesnieguma
└─┘ └─┘
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/
iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
┌─┐ ┌─┐
Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства до выезда из
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации /│ │ Латвийской Республики /│ │ Pastavigas /
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ pagaidu dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no │ │
└─┘ └─┘
┌─┐
Krievijas Federacijas /│ │ Latvijas Republikas: _______________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada iesnieguma iesniegsanas
diena):
┌─┐
│ │ - наемный работник/nodarbinata persona
└─┘
┌─┐
│ │ - чиновник /ierednis
└─┘
┌─┐
│ │ - самозанятый /pasnodarbinatais
└─┘
IV. Реализация пенсионных прав /Pensiju tiesibu realizacija
┌─┐
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в │ │ Российскую
┌─┐ └─┘
Федерацию/ │ │ Латвийскую Республику/lesnieguma iesniegsanas datums
└─┘ ┌─┐ ┌─┐
pensijas parsutisanai uz │ │ Krievijas Federaciju/ │ │ Latvijas Republiku:
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo):
┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma:
└─┘
┌─┐
│ │ на общих условиях/pec visparigiem noteikumiem,
└─┘
┌─┐
│ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem noteikumiem
└─┘
┌─┐
│ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.
/Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma
25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
iestasanos, kas varetu ietek-met pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
ietekmet) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи
/paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _____
на выплату пенсий в соответствии с Договором между
Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве
в области социального обеспечения
от 18 декабря 2007 года
от __________________________
(наименование государства)
за _____________ 20__ года
(квартал)
пенсионерам, проживающим в __________________________
(наименование государства)
┌────┬───────┬──────────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬────────┬──────┐ │ N │Номер │ Фамилия, │ Адрес │Дата │ Вид │Размер │Размер │Прошед- │Общая │Общая │Отмет-│ │п.п.│пенси- │ имя │получателя│рож- │пенсии│пенсии │невы- │ший │сумма │сумма │ка о │ │ │онного │получателя│ пенсии │дения │ │в нацио-│пла- │пери- │выплат │выплат │при- │ │ │дела/ │ пенсии │ │полу- │ │нальной │ченной │од, за │в нацио- │в нацио-│чине │ │ │персо- │ │ │чателя│ │валюте │пенсии │который │нальной │нальной │невы- │ │ │нальный│ │ │пенсии│ │госу- │за про-│произ- │валюте │валюте │платы │ │ │код ЛР │ │ │ │ │дарства,│шлый │водится │госу- │госу- │ │ │ │ │ │ │ │ │выплачи-│период │выплата │дарства, │дарства │ │ │ │ │ │ │ │ │вающего │ │ │выплачи- │прожи- │ │ │ │ │ │ │ │ │пенсию │ │ │вающего │вания │ │ │ │ │ │ │ │ │за │ │ │пенсию │пенсио- │ │ │ │ │ │ │ │ │квартал │ │ │ │нера │ │ ├────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴──────────┴──────────┴──────┴──────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘
Итого: ___________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/латвийского лата или
латвийского лата/российского рубля, установленный Национальным банком
Российской Федерации/Банком Латвийской Республики на ______________ 20__ г.
1 RUB/LVL = _________________________ LVL/RUB.
Подпись руководителя
М.П. Подтверждение выплаты:
представлено к выплате ___ чел. _______ (RUB, LVL)
выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
не выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
_________________________________
дата, подпись ответственного лица
М.П.
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______
на выплату пособий на погребение, единовременных пособий в случае
смерти супруга (супруги) пенсионера, недополученных сумм пенсий
умерших пенсионеров, проживавших в __________________________,
(наименование государства)
в соответствии с Договором между Российской Федерацией
и Латвийской Республикой о сотрудничестве
в области социального обеспечения
от 18 декабря 2007 года
за _______________ 20__ года
(квартал)
┌────┬──────────┬────────┬────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────┬───────┐ │ N │Фамилия, │Фамилия,│Размер │Размер │Недо- │Период, │ Общая │ Общая │Отметка│ │п.п.│имя, от- │имя, │посо- │единовр. │получен- │за кото- │ сумма │ сумма │о при- │ │ │чество │отчество│бия на │пособия │ная сумма │рый про- │выплаты │выплаты │чине │ │ │/персо- │/персо- │погре- │в случае │пенсий │изводится│в латах │в рублях│невы- │ │ │нальный │нальный │бение в │смерти │умершего │выплата │ │ │платы │ │ │код, адрес│код │валюте │супруга/ги│пенсио- │недопо- │ │ │ │ │ │получателя│умершего│госу- │пенсионера│нера в │лученной │ │ │ │ │ │ │пенсио- │дарства,│в валюте │валюте │пенсии │ │ │ │ │ │ │нера, │назна- │государст-│государст-│ │ │ │ │ │ │ │дата его│чившего │ва, наз- │ва, выпла-│ │ │ │ │ │ │ │смерти │пособие │начившего │чивавшего │ │ │ │ │ │ │ │ │за │пособие за│пенсию │ │ │ │ │ │ │ │ │квартал │квартал │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┴───────┘
Итого: ___________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля (латвийского лата) и
латвийского лата (российского рубля), установленный Национальным банком
Российской Федерации (Банком Латвийской Республики) на ____________ 20__ г.
1 RUB/LVL = _________________________ LVL/RUB.
Подпись руководителя
М.П. Подтверждение выплаты:
представлено к выплате ___ чел. _______ (RUB, LVL)
выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
не выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
_________________________________
дата, подпись ответственного лица
М.П.
НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
АКТ СВЕРКИ
израсходованных сумм на выплату __________________ пенсий, пособий
на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги)
пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров
гражданам, проживающим в __________________________
(наименование государства)
в ______________ квартале ____ года
Российская Федерация Латвийская Республика
Остаток средств на начало сумма сумма
выплатного периода <*> (название валюты) (название валюты)
Перечислена сумма сумма сумма
(название валюты) (название валюты)
Выплачена сумма сумма сумма
(название валюты) (название валюты)
Остаток средств на конец сумма сумма
отчетного периода (название валюты) (название валюты)
Не выплачено пенсий на сумма сумма
сумму (название валюты) (название валюты)
Подпись руководителя Подпись руководителя
М.П. М.П.
Подпись ответственного Подпись ответственного
лица лица
М.П. М.П.
Детализированные данные медицинского обследования
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения.
1.1. Учреждение, которому адресованы данные
1.1.1. Название: ______________________________________________________
1.1.2. Адрес: _________________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица
1.2.1. Фамилия ________________________________________________________
1.2.2. Имя: ___________________________________________________________
1.2.3. Дата рождения _________ Пол: ___ гражданство: _____ персональный
код: __________
1.2.4. Адрес: _________________________________________________________
1.2.5. Последняя должность: ___________________________________________
1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: _________________________
1.2.7. N обязат. пенс. страхования/персональный код: __________________
1.2.8. Дата подачи заявления на пенсию: _______________________________
1.2.9. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением
состояния здоровья ________________________________________________________
1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные
Фамилия ____________________________ Имя: _____________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Специализация врача ___________________________________________________
1.4. Учреждение, которое запросило обследование
1.4.1. Название _______________________________________________________
1.4.2. Адрес: _________________________________________________________
1.4.3. Печать: 1.4.4. Дата: __________________________
1.4.5. Подпись ________________________
Фамилия, имя (обследуемого) ________________ Дата: __________________
2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: ___________
__________________________________________________ Дата ___________________
2.2. Медицинское заключение составил: _____________ подпись ___________
Дата: ___________________
3. История болезни пациента
3.1. Медицинская история болезни: _____________________________________
3.2. Основные жалобы в настоящее время: _______________________________
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время: ______________________
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время: ___________________________
3.4. Социальная и трудовая история: ___________________________________
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да │ │ нет │ │ количество рабочих часов
└─┘ └─┘ └─┘
Место работы в настоящее время: _______________________________________
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание: ___________________
3.4.3. Последняя должность: ___________________________________________
┌─┐
3.4.4. Период нетрудоспособности │ │ с
┌─┐ └─┘
Работа прекращена │ │ с
└─┘
4. Результаты:
4.1. Общее состояние: _________________________________________________
Рост ________________ Вес __________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вес: │ │ нормальный │ │ повышенный │ │ пониженный
└─┘ └─┘ └─┘
Слизистая: _______________________________________________________
Кожа: ____________________________________________________________
Психическое состояние: ___________________________________________
Замечания: _______________________________________________________
4.2. Голова: __________________________________________________________
4.2.1. Зрение: ________________________________________________________
4.2.2. Слух: __________________________________________________________
4.2.3. Другие органы чувств: __________________________________________
4.3. Горло: ___________________________________________________________
4.3.1. Щитовидная железа: _____________________________________________
4.3.2. Лимфоузлы: _____________________________________________________
4.3.3. Другие наблюдения: _____________________________________________
4.4. Органы дыхания: __________________________________________________
4.5. Система кровообращения
4.5.1. Сердце: ________________________________________________________
4.5.2. Пульс: _________________________________________________________
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии): ______________________________
4.5.4. Давление (повторное измерение): ________________________________
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды: _____________________________
4.5.6. Отек: __________________________________________________________
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии): ___________________________________
4.6. Брюшная полость
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы: __________________
4.6.2. Печень: ________________________________________________________
4.6.3. Селезенка: _____________________________________________________
4.6.4. Эндокринная система: ___________________________________________
4.7. Мочеполовая система: _____________________________________________
4. Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
Позвоночник
Рисунки (не приводятся)
cm
Рисунки (не приводятся)
L
K
Рисунки (не приводятся)
L 90 - 0 - 90 L 40 - 0 - 90 L L L L
K K K K
Тазобедренный Коленный Пяточный
сустав сустав сустав
Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок
(не (не (не (не (не
приводится) приводится) приводится) приводится) приводится)
L L L L L
K K K K K
L K L K
Рисунок Рисунок
(не приводится) (не приводится)
4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать
таблицу)
4.8.1. Позвоночник: ___________________________________________________
4.8.2. Руки: __________________________________________________________
4.8.3. Ноги: __________________________________________________________
4.9. Состояние лимфоузлов: ____________________________________________
4.10. Неврологическое состояние:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │ │ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слабый
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Ходьба │ │ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона
└─┘
Рефлексы:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения
4.12. Другие (аллергия и т.п.):
5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.1. Деятельность легких: _____________________________________________
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой): _________________
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов: ____________
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена): _______________
5.4.1. Последнее исследование рентгена: _______________________________
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена: ______________________________
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.): ______________________
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: ___________
5.5. Лабораторные исследования: _______________________________________
_______________________________________________________________________
5.6. Другие исследования: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно): ___________________________________
_______________________________________________________________________
7. Диагноз:
┌───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘
8. Заключение:
Течение болезни: ______________________________________________________
Ущерб здоровью: _______________________________________________________
Функциональные недостатки: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от _________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │ │ без изменения
└─┘ └─┘ └─┘
9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
┌─┐
Тяжелую │ │
└─┘
┌─┐
Средней тяжести │ │
└─┘
┌─┐
Легкую │ │
└─┘
10. Необходимо учитывать следующие ограничения:
10.1. Работа не может быть связана с:
┌─┐ ┌─┐
Влажностью │ │ Холодом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой │ │ Шумом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐
Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением │ │ Работой на высоте │ │
└─┘ └─┘
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │ │
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам │ │
└─┘
10.2. Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
┌─┐ ┌─┐
Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ количество и
В помещении │ │ продолжительность
└─┘ перерывов
┌─┐
Подвижная работа │ │
└─┘
┌─┐
Без установления рабочего времени │ │
└─┘
┌─┐
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием │ │
└─┘
10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. ____________________
Есть аллергия _________________________________________________________
11. Дополнительные вопросы
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени) ___________________________________________________
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать эти условия: ________________________________________
11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени
(количество часов или % рабочего времени) _________________________________
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
Указать группу ___________________
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с _________________
(b) на период с __________________ по _________________
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
Если да, указать необходимые мероприятия: _____________________________
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать дату: _____________________
Подпись врача _______________________ Печать