ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
За Министерство здравоохранения За Министерство труда и социальной
и социального развития защиты Республики Беларусь
Российской Федерации (Подпись)
(Подпись)
За Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
(Подпись)
За Министерство финансов
Республики Беларусь
(Подпись)
_________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации)
__ _____________ 20__ г.
N ___________
СПРАВКА
о применении законодательства
В соответствии со статьей 5 Договора между Российской Федерацией и
Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от
24 января 2006 года и статьей 3 Соглашения между Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством
труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством
здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики
Беларусь о порядке применения Договора между Российской Федерацией и
Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от
24 января 2006 года сообщаем следующее.
┌────────┐
│ 1. │ Работник
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________________________________________________│
│ (в случае изменения фамилии указывается в том числе │
│ и предыдущая фамилия) │
│Имя ______________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Дата рождения ____________________ │
│Гражданство ______________________ │
│Место жительства ________________________________________________________│
│ (улица, номер дома и квартиры или абонентский ящик, │
│_________________________________________________________________________│
│ населенный пункт, почтовый индекс, государство) │
│N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/ │
│N свидетельства государственного социального страхования ________________│
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────┐
│ 2. │ Работодатель
├────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование работодателя _______________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Регистрационный номер работодателя/учетный номер плательщика │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Юридический адрес _______________________________________________________│
│ (улица, номер дома или абонентский ящик, │
│_________________________________________________________________________│
│ населенный пункт, почтовый индекс, государство) │
│телефон/факс ______________________________________ │
│E-mail ____________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3. Информация о вышеупомянутом работнике:
3.1. работает у данного работодателя с ________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год приема на работу)
3.2. направлен работодателем на работу на период с ____________________
по ________________ в организацию <*>:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование организации ________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│Регистрационный номер организации/учетный номер плательщика _____________│
│_________________________________________________________________________│
│Юридический адрес _______________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│ (указывается улица, номер дома или абонентский ящик, │
│_________________________________________________________________________│
│ город, почтовый индекс, государство) │
│телефон/факс ____________________________________ │
│E-mail __________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
4. На работника в указанный период распространяется законодательство
___________________________________________________________________________
(наименование государства)
Руководитель компетентного
органа (организации)
Договаривающейся Стороны ______________________ ___________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
_______________________________________________
Наименование компетентного органа (организации)
__ ______________________ 20__ г.
N __________________
СПРАВКА
о страховом (трудовом) стаже
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Пол ________________
Дата рождения _____________________
Гражданство _____________________________________________
Место жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
государство; если пребывание на территории государства временное, указать
срок пребывания)
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________
_________________________________________________/_________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬─────────────
Суммируемые │ Продолжительность │ Периоды страхового │ Примечание
периоды страхового│периодов страхового│ (трудового) стажа │
(трудового) стажа │ (трудового) стажа │в льготном исчислении│
─────────┬─────────┼────┬────────┬─────┼─────────┬───────┬───┤
с │ по │годы│ месяцы │ дни │ годы │месяцы │дни│
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │ │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │ │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │ │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │ │
─────────┼─────────┼────┼────────┼─────┼─────────┼───────┼───┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │ │
Общий период страхового (трудового) стажа для назначения пенсии в
соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны компетентного
органа (организации), выдавшего данную справку, составляет ______ лет
_______ месяцев ______ дней.
Руководитель компетентного органа (организации)
Договаривающейся Стороны _______________ _______________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Норма Договора ____________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________
____________________________________________/______________________________
Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или
временного) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства до выезда из:
Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь
(постоянного) _____________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Пенсию (нужное отметить):
назначить:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ трудовую по инвалидности.
└─┘
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности _______________________ степень ограничения способности
к трудовой деятельности ____________,
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
┌─┐
│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую по случаю потери кормильца.
└─┘
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
дата рождения, гражданство ________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего ______________
_____________________________________________/_____________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии,
после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган
(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один
экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о назначении
(отказе в назначении) пенсии, непосредственно в компетентный орган
(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.
Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)
─────────┬────────┬───────┬──────────────────┬───────────┬─────────────────
Фамилия,│ Дата │Степень│ Причина │ Срок, на │N свидетельства
имя, │рождения│родства│нетрудоспособности│ который │государственного
отчество│ │ │ │установлено│ социального
│ │ │ │иждивенство│ страхования/
│ │ │ │ │ N страхового
│ │ │ │ │ свидетельства
│ │ │ │ │ обязательного
│ │ │ │ │ пенсионного
│ │ │ │ │ страхования
─────────┴────────┴───────┴──────────────────┴───────────┴─────────────────
┌─┐ │ │ работает └─┘ ┌─┐ │ │ не работает └─┘ ┌─┐ │ │ осуществляет предпринимательскую деятельность └─┘
────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────
Категории граждан │ Наименование документа,
│подтверждающего отнесение
│к определенной категории
│ граждан
────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────
Герои Советского Союза, Герои Российской
Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные
орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой
Славы трех степеней, орденом "За службу Родине
в Вооруженных Силах СССР", Герои
Социалистического Труда
Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав,
юнг, сынов (воспитанников) полков
Бывшие несовершеннолетние узники фашистских
концлагерей, гетто, других мест принудительного
содержания, созданных в годы Второй мировой
войны
Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по
03.09.1945
Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по
09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время
работы в районах, временно оккупированных
неприятелем, или награжденные орденами и
медалями СССР за самоотверженный труд и
безупречную службу в тылу в годы ВОВ
Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и
"Жителю блокадного Ленинграда"
Граждане, необоснованно репрессированные по
политическим мотивам и впоследствии
реабилитированные
Участники ликвидации последствий аварии на
Чернобыльской АЭС и (или) производственном
объединении "Маяк"
Ветераны подразделений особого риска
Проживавшие постоянно в населенных пунктах на
территориях зон загрязнения от аварий на
Чернобыльской АЭС и производственном
объединении "Маяк", сбросов радиоактивных
отходов в р. Теча или испытания ядерного оружия
на Семипалатинском полигоне
Работавшие постоянно на территориях зон
загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и
производственном объединении "Маяк", сбросов
радиоактивных отходов в р. Теча, на
Семипалатинском полигоне
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
┌─┐
│ │ работает
└─┘
┌─┐
│ │ не работает
└─┘
┌─┐
│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность
└─┘
┌─┐
│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и
└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно
сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии.
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с _________________________
по ___________________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту
жительства:
──────────┬────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────
Начало │ Окончание │ Место │ Тип │ Профессия, │ Основания
периода │ периода │ работы │местности │ должность │внесения записей
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┴────────────┴────────┴──────────┴─────────────┴─────────────────
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное
отметить):
┌─┐
│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом
└─┘ (организацией) Договаривающейся Стороны.
┌─┐
│ │ 2. Справка о заработной плате.
└─┘
3. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, принявшей решение на основании формуляра
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________
Срок, на который назначена (установлена) пенсия с __________ по ___________
Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным
органом (организацией) другой Договаривающейся Стороны:
──────────┬────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────
Начало │ Окончание │ Место │ Тип │ Профессия, │ Основания
периода │ периода │ работы │местности │ должность │внесения записей
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________
Норма Договора ____________________________________________________________
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность:
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
___________________________________________________________________________
свидетельства обязательного пенсионного страхования
Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или
временного)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из:
Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики
Беларусь (постоянного) ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры,
___________________________________________________________________________
населенный пункт, почтовый индекс)
Дата выезда из: Российской Федерации ________/Республики Беларусь _________
Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся
Стороны, который выплачивал пенсию ________________________________________
(указать адрес)
Пенсию (нужное отметить):
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная)
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ трудовую по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ трудовую по случаю потери кормильца
└─┘ (____ количество иждивенцев)
┌─┐
│ │ работает
└─┘
┌─┐
│ │ не работает
└─┘
┌─┐
│ │ осуществляет предпринимательскую деятельность
└─┘
┌─┐
│ │ заявитель предупрежден об ответственности за достоверность и
└─┘ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно
сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в:
Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа(организации)
Договаривающейся Стороны _____________ __________________
подпись М.П. ФИО
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной
пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган
(организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один
экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении
выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган
(организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией)
Договаривающейся Стороны, принявшим решение на основании формуляра
Сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) либо отказе в
возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения пенсии ____________________________________________________
Дата возобновления выплаты (восстановления) пенсии ________________________
Вид пенсии ________________________________________________________________
Срок, на который возобновлена выплата (восстановлена) пенсия с ____________
по ____________
Размер пенсии _____________________________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту
жительства:
──────────┬────────────┬────────┬──────────┬─────────────┬─────────────────
Начало │ Окончание │ Место │ Тип │ Профессия, │ Основания
периода │ периода │ работы │местности │ должность │внесения записей
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┼────────────┼────────┼──────────┼─────────────┼─────────────────
│ │ │ │ │
──────────┴────────────┴────────┴──────────┴─────────────┴─────────────────
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику
Беларусь __________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа(организации)
Договаривающейся Стороны ___________ __________________
подпись МП ФИО
Справка об отказе в назначении пенсии
_________________________________________________________________ сообщает,
(наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся
Стороны, выдавшего справку)
что прибывшему(ей) в Российскую Федерацию/Республику Беларусь _____________
__________________________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения пенсионера)
проживающему(ей) по адресу ________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры,
__________________________________________________________________________,
населенный пункт, почтовый индекс)
в назначении пенсии _______________________________________________________
(вид пенсии и/или основание для назначения пенсии)
отказано в связи с ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причина отказа)
Дата возникновения права на пенсию по законодательству Российской
Федерации/Республики Беларусь _____________________________________________
Руководитель компетентного
органа(организации)
Договаривающейся Стороны ______________ М.П. ____________________________
подпись ФИО
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _________
от ___________
на выплату пенсий в соответствии с Договором между
Российской Федерацией и Республикой Беларусь
о сотрудничестве в области социального
обеспечения от 24 января 2006 года
за период с ______ по __________
пенсионерам, проживающим в _______________________________
(наименование Договаривающейся
Стороны)
Курс 1 рубля Российской Федерации (белорусского рубля) равен ________
Примечание: официальный курс рубля Российской Федерации (белорусского
рубля) к белорусскому рублю (рублю Российской Федерации), установленный
Центральным банком Российской Федерации (Национальным банком Республики
Беларусь) на ____________________________ г.
(дата составления ведомости)
─────┬──────────┬────────┬──────────┬────────┬───────────────┬───────┬───────────┬───────────┬─────────────
N │ Лицевой │Фамилия,│ Адрес │ Дата │ Доплата │ Сумма │ Всего │ Дата │ Отметка о
п/п │ счет │ имя, │ места │рождения├─────────┬─────┤пенсии │причитается│прекращения│произведенной
│пенсионера│отчество│жительства│ │расчетный│сумма│ за │ к выплате │ выплаты │ выплате или
│ │ │ │ │ период │ │текущий│ │ │ обоснование
│ │ │ │ │ │ │период │ │ │ причины
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ невыплаты с
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ указанием
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ даты
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │возникновения
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │этой причины
─────┼──────────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────────
1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11
─────┴──────────┴────────┴──────────┴────────┴─────────┴─────┴───────┴───────────┴───────────┴─────────────
Итого Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий ___________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий ___________________ Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии ___________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии ___________________
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ____
от ______________
на выплату недополученных сумм пенсий в связи со смертью
пенсионеров и (или) пособия на погребение умерших пенсионеров
в соответствии с Договором между Российской Федерацией
и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области
социального обеспечения от 24 января 2006 года
за период с ______ по _______
лицам, проживающим в _____________________________________
(наименование Договаривающейся
Стороны)
Курс 1 рубля Российской Федерации (белорусского рубля) равен ________
Примечание: официальный курс рубля Российской Федерации (белорусского
рубля) к белорусскому рублю (рублю Российской Федерации), установленный
Центральным банком Российской Федерации (Национальным банком Республики
Беларусь) на ____________________________ г.
(дата составления ведомости)
─────┬──────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬──────────────
N │ Фамилия, │ Фамилия, │Недополученная│ Сумма │ Всего │ Отметка о
п/п │ имя, │ имя, │ пенсия │пособия на│причитается│произведенной
│отчество, │ отчество ├───────┬──────┤погребение│ к выплате │ выплате или
│ адрес │ умершего │период │сумма │ │ (в валюте │ обоснование
│ места │пенсионера,│ │ │ │ страны │ причины
│жительства│ дата его │ │ │ │проживания │ невыплаты с
│ │рождения и │ │ │ │получателя)│ указанием
│ │дата смерти│ │ │ │ │ даты
│ │ │ │ │ │ │возникновения
│ │ │ │ │ │ │этой причины
─────┼──────────┼───────────┼───────┼──────┼──────────┼───────────┼──────────────
│ │ │ │ │ │ │
─────┼──────────┼───────────┼───────┼──────┼──────────┼───────────┼──────────────
│ │ │ │ │ │ │
─────┴──────────┴───────────┴───────┴──────┴──────────┴───────────┴──────────────
Итого Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий (пособия) ___________________________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий (пособия) ___________________________________ Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии (пособия) _______________________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии (пособия) _______________________________
Акт
сверки израсходованных сумм на выплату ________ пенсий
(пособия на погребение) гражданам, проживающим
в _______________________________________
(наименование Договаривающейся Стороны)
в ____ квартале ____ года
от ___________________
Остаток средств на начало выплатного периода <*> __________________________
Профинансировано на сумму _________________________________________________
Поручена выплата пенсий (пособия) за ___ квартал 20__ года,
включенных в ведомость N ____ от __________ ____ лиц на сумму _____________
Подпись ответственного лица
компетентного органа
(организации)
Договаривающейся Стороны,
финансирующего выплату пенсий
М.П.
Подпись главного бухгалтера
компетентного органа (организации)
Договаривающейся Стороны,
финансирующего выплату пенсий
Выплачены пенсии (пособия) ____ лиц на сумму ______________________________
Не выплачено пенсий (пособия) ____ лиц на сумму ___________________________
Остаток средств на конец отчетного периода ________________________________
М.П.
Подпись ответственного лица
компетентного органа (организации)
Договаривающейся Стороны,
ответственного за доставку пенсии
Подпись главного бухгалтера
компетентного органа (организации)
Договаривающейся Стороны,
ответственного за доставку пенсии
Наименование компетентного органа (организации)
__ ________________ 20__ г.
N ___________________________
СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ
(по состоянию на 31 декабря 20__ года)
─────┬────────┬─────────────┬───────┬───────────────┬────────────┬────────────┬─────────────
N │Фамилия │Дата рождения│Граж- │ Реквизиты │Адрес места │Адрес места │ Факт
п/п │ Имя │(ДД.ММ.ГГГГ) │данство│ документа, │ жительства │ жительства │ выполнения
│Отчество│ │ │удостоверяющего│(проживания)│(проживания)│ работы или
│ │ │ │ личность │ после │до переезда │ иной
│ │ │ │ │ переезда │ │деятельности
─────┼────────┼─────────────┼───────┼───────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │
─────┼────────┼─────────────┼───────┼───────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │
─────┼────────┼─────────────┼───────┼───────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │
─────┼────────┼─────────────┼───────┼───────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │ │ │
─────┴────────┴─────────────┴───────┴───────────────┴────────────┴────────────┴─────────────
Руководитель компетентного
органа (организации)
Договаривающейся Стороны ___________ ______________________
подпись М.П. ФИО
ФОРМУЛЯР
по приему-передаче документов (их заверенных
копий), необходимых для назначения (перерасчета)
пособия в случае трудового увечья или
профессионального заболевания (в соответствии с
законодательством Договаривающейся Стороны,
производящей назначение (перерасчет) пособия)
Настоящий формуляр составлен ______________________________________________
(ФИО, должность)
___________________________________________________________________________
Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия
"Белгосстрах" (Фонда социального страхования Российской Федерации)
и
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО должность)
Фонда социального страхования Российской Федерации (Белорусского
республиканского унитарного страхового предприятия "Белгосстрах") о том,
что Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие
"Белгосстрах" (Фонд социального страхования Российской Федерации) передало,
а Фонд социального страхования Российской Федерации (Белорусское
республиканское унитарное страховое предприятие "Белгосстрах") принял
документы (их заверенные копии), необходимые для назначения (перерасчета)
пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания в
отношении:
Фамилия, имя, отчество получателя _________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
Перечень переданных/полученных документов (их заверенных копий),
необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья
или профессионального заболевания:
──────┬─────────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────────────────
N │ Документ │ Количество │ Дата выдачи │ Дата
п/п │ │ листов │ │ представления
──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────
│ │ │ │
──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────
│ │ │ │
──────┼─────────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────
│ │ │ │
Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой из
Договаривающихся Сторон.
Один экземпляр формуляра после его подписания возвращается
Договаривающейся Стороне, передавшей документы, в течение 10 рабочих дней
со дня их регистрации.
Руководитель компетентного
органа (организации) Договаривающейся
Стороны, передающего документы _______________ _________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся
Стороны, принимающего документы ______________ _________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.