Центральный банк Российской Федерации | |
(наименование подразделения Банка России) | |
Регистрационный номер ____________________ от "__" _____________ 20__ г. | |||||||
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ВКЛАДА | |||||||
От | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) вкладчика (его представителя, наследника) | |||||||
1. | Прошу возвратить вклад, наличие которого подтверждаю (нужное отметить): | ||||||
вкладной книжкой N _____________________________________________________ другие документы (данные), свидетельствующие о наличии вклада: _________________________________________________________________________ | |||||||
Вкладчик | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
документ, удостоверяющий личность (вид) | |||||||
серия _________ N _______________ выдан ________________________________ | |||||||
"__" ____________ ____ г. | |||||||
(кем, когда) | |||||||
Представитель (наследник) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
документ, удостоверяющий личность (вид) | |||||||
серия _________ N _______________ выдан ________________________________ | |||||||
"__" ____________ ____ г. | |||||||
(кем, когда) | |||||||
документы, подтверждающие полномочия представителя (наследника) на получение вклада | |||||||
2. | Способ возврата вклада с причитающимися процентами (нужное отметить): | |||||
путем выдачи наличных денег из кассы подразделения Банка России путем перевода в кредитную организацию по следующим реквизитам: | ||||||
счет N | ||||||
(номер банковского счета получателя) | ||||||
открытый в | ||||||
(наименование банка получателя) | ||||||
БИК _________________________ Корр. счет __________________________________ | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование получателя | ||||||
Дополнительная информация | ||||||
(указывается при необходимости) |
Оборотная сторона |
3. | По всем вопросам, связанным с исполнением настоящего заявления, уведомлять меня (нужное отметить): | |