Центральный банк Российской Федерации
_____________________________________
(наименование подразделения
_____________________________________
Банка России)
Регистрационный
номер _________________
от "__" _______ 20__ г.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВОЗВРАТЕ ВКЛАДА
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) вкладчика
(его представителя, наследника)
1. Прошу возвратить вклад, наличие которого подтверждаю (нужное
отметить):
вкладной книжкой N ____________________________________________________
другие документы (данные), свидетельствующие о наличии вклада:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вкладчик |
Фамилия _________________________________________________________________ |
Имя _____________________________________________________________________ |
Отчество (при наличии) ____________________________________________________ |
документ, удостоверяющий личность (вид) ____________________________________ |
серия ______ N ____________________ выдан _________________________________ |
__________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. (кем, когда) |
Представитель (наследник) |
Фамилия _________________________________________________________________ |
Имя _____________________________________________________________________ |
Отчество (при наличии) ____________________________________________________ |
документ, удостоверяющий личность (вид) ____________________________________ |
серия ______ N __________________ выдан ___________________________________ |
__________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. (кем, когда) |
документы, подтверждающие полномочия представителя (наследника) на получение вклада _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
2. Способ возврата вклада с причитающимися процентами (нужное
отметить):
путем выдачи денежной наличности из кассы подразделения Банка России
путем перевода в кредитную организацию по следующим реквизитам:
счет N ____________________________________________________________________
(номер банковского счета получателя)
открытый в ________________________________________________________________
(наименование банка получателя)
БИК __________________________ Корр. счет _________________________________
Наименование получателя ___________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
(указывается при необходимости)
Оборотная сторона
3. По всем вопросам, связанным с исполнением настоящего заявления,
уведомлять меня (нужное отметить):
┌─┐
│ │ по адресу: _____________________________________________________________
└─┘
┌─┐
│ │ по телефону: код ________ N ___________________________________________
└─┘
Я ознакомлен(а) с тем, что в случае если я не обращусь в подразделение
Банка России за получением денежной наличности в течение 90 календарных
дней со дня приема заявления, денежные средства будут возвращены в полевое
учреждение Банка России Красноармейское.
Даю свое согласие на обработку Банком России (адрес Банка России:
107016, Москва, ул. Неглинная, 12) моих персональных данных в соответствии
с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение, а также на передачу моих персональных данных третьим лицам, с
использованием и без использования средств автоматизации.
Настоящее согласие распространяется на обработку моих персональных
данных с целью, указанной в настоящем заявлении.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва путем
направления в Банк России письменного сообщения об указанном отзыве в
произвольной форме.
________________________ ________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.
Заявление проверено и принято к исполнению.
принята для возврата вклада / вкладная книжка
не представлялась
Вкладная книжка N _________ -----------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Уполномоченный работник __________________ _______________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
(штамп подразделения Банка России)
Отметка банка:
Для перевода денежных средств в ___________________________________________
(наименование подразделения Банка России)
БИК N _____________________________________________________________________
открыт счет N _____________________________________________________________
Наименование счета ________________________________________________________
Операционный работник ____________________ ________________________________
(личная подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.