<Письмо> ФФОМС от 08.07.2015 N 3641/30-5 "О применении санкций по результатам контроля"

Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом.

1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы.

То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации.

2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию.

Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации.

То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией.

При этом в случае выявления нарушений со стороны медицинской организации по результатам экспертиз, организованных территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по обнаруженным дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи (не формирует собственные средства, установленные пунктами 2 - 5 части 4 статьи 28 Федерального закона).

Кроме того, если указанные нарушения со стороны медицинских организаций выявлены в ходе повторных экспертиз (реэкспертиз), то есть были пропущены страховой медицинской организацией при первичном рассмотрении данных страховых случаев, помимо восстановления целевых средств одним из вышеперечисленных способов (одновременно и независимо от механизма возвращения необоснованно оплаченной суммы в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования), осуществляется уплата в бюджет территориального фонда штрафа страховой медицинской организацией в размере 10 процентов от необоснованно полученной суммы в соответствии с пунктом 11.1 приложения N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, а также соответствующая уплата штрафа медицинской организацией.