ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 20 декабря 2022 г. N 00-10-30-2-06/16747
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) информирует о размещении на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в разделе "Документы -> Нормативно-справочная информация -> Информационное взаимодействие в сфере ОМС -> Заявления в сфере ОМС" для использования в работе бланков следующих форм:
"Заявление о включении в единый регистр застрахованных лиц";
"Заявление о приостановлении действия полиса обязательного медицинского страхования";
"Заявление о переоформлении полиса обязательного медицинского страхования";
"Заявление о сдаче (утрате) полиса обязательного медицинского страхования на материальном носителе";
"Запрос на предоставление выписки из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе обязательного медицинского страхования";
"Выписка из единого регистра застрахованных лиц о полисе обязательного медицинского страхования".
Заместитель председателя
С.Г.КРАВЧУК
Приложение
ФОРМА
| | |
| В | |
| | (наименование страховой медицинской организации (филиала)) |
| от | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о включении в единый регистр застрахованных лиц |
Прошу включить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в регистр застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (отметить знаком "V" при необходимости): |
|