<Письмо> ФФОМС от 21.02.2020 N 2493/26-1/и "О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях")

Расшифровку клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (файл "Расшифровка групп КС" в формате MS Excel);

Расшифровку клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (файл "Расшифровка групп ДС" в формате MS Excel);

Инструкцию по группировке случаев, в том числе правила учета классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях (файл "Инструкция" в формате MS Word).

Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 12.12.2019 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-11779 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 17033/26-2/и.

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ с учетом установленных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего отнесение случаев к КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, к оплате прерванных случаев лечения, к оплате по двум КСГ в рамках одного случая лечения, особенности формирования отдельных КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационаров и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.

I. ПОДХОДЫ К ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ КРУГЛОСУТОЧНОГО И ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРОВ

1. Основные подходы к группировке случаев

В качестве критериев группировки в данной модели КСГ используются:

- Диагноз (код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ 10));

- Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н (далее - Номенклатура)), а также, при необходимости, конкретизация медицинской услуги в зависимости от особенностей ее исполнения (иной классификационный критерий);

- Схема лекарственной терапии;

- МНН лекарственного препарата;

- Возрастная категория пациента;

- Сопутствующий диагноз и/или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

- Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

- Длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

- Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

- Пол;

- Длительность лечения.

К настоящей Инструкции прилагается к Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой, представленная в виде файла "Расшифровка групп" формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки "КС" и "ДС").

1.1. Справочники Расшифровки групп

Файл "Расшифровка групп" имеет одинаковую структуру для круглосуточного и дневного стационаров и состоит из следующих листов, содержащих соответствующие справочники:

- "КСГ" - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов относительной затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

- "МКБ 10" - справочник кодов МКБ 10 с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ к которым может быть отнесен данный код;

- "Схемы лекарственной терапии" - справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) с указанием для каждой схемы номера КСГ, к которой может быть отнесен случай госпитализации с применением данной схемы;

- "МНН ЛП в сочетании с ЛТ" - справочник МНН лекарственных препаратов (сочетания МНН лекарственных препаратов), применяемых в сочетании с лучевой терапией, с указанием для каждой позиции номеров КСГ, к которым может быть отнесен случай госпитализации с применением данного МНН лекарственного препарата (сочетания МНН лекарственных препаратов);

- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев;

- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;

- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

1.1.1. Справочник КСГ

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "КСГ" содержится перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

1.1.2. Справочник МКБ 10

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МКБ 10" содержится справочник МКБ 10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

В справочнике МКБ 10 учтены изменения, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.12.2014 N 13-2/1664.

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ 10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

1.1.3. Справочник Номенклатуры

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Номенклатура" содержится справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код. Справочник Номенклатуры представлен разделом A16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельными кодами из других разделов.

1.1.4. Справочник схем лекарственной терапии

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "Схемы лекарственной терапии" содержится справочник схем лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), в котором каждой схеме соответствуют номера КСГ, к которым относятся случай госпитализации с применением данной схемы.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "Схемы лекарственной терапии":

В первом столбце справочника приведен код схемы лекарственной терапии, который используется в группировщике для отнесения случаев лечения с применением данной схемы к конкретным КСГ. Перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик, сформирован путем извлечения данных из соответствующих разделов клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава России.

Во втором столбце приведены лекарственные препараты, входящие в состав лекарственной терапии злокачественных новообразований, применение которых оплачивается в рамках одной КСГ. Часть схем включает монотерапию (применение одного лекарственного препарата), а часть - комбинированную терапию (применение двух и более препаратов). Лекарственные препараты, входящие в состав комбинированных схем терапии, приведены перечислением через знак "+".

Например:

- схема sh001 "абиратерон" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- схема sh179 "трастузумаб" - подразумевает применение одного препарата (монотерапия);

- схема sh086 "иринотекан + кальция фолинат + фторурацил" - подразумевает комбинированную терапию (препаратами, входящими в состав схемы FOLFIRI3);

- схема sh143: "паклитаксел + карбоплатин" - подразумевает комбинированную терапию препаратами, входящими в состав схемы, не имеющей общепринятой аббревиатуры.

Также через "+" приведены препараты, не входящие в состав одной схемы лекарственной терапии, но применяющиеся одновременно.

Например:

- схема sh002: "абиратерон + бусерелин";

- схема sh169: "тамоксифен + бусерелин".

В третьем столбце приведено краткое описание схемы.

В целях настоящей инструкции под циклом химиотерапии понимается введение химиотерапевтических препаратов в рамках определенной схемы химиотерапии. В цикле присутствуют "дни введения" и "дни отдыха". Под курсом химиотерапии понимается последовательное неоднократное применение циклов. При этом первый день последующего цикла начинается сразу после последнего дня предыдущего.

Краткое описание схемы приведено с целью идентификации и правильного кодирования схемы лекарственной терапии ЗНО с последующим отнесением каждого случая лечения с применением данной схемы к конкретной КСГ.

Соответственно, в описание всех схем включены доза лекарственного препарата, длительность цикла и дни введения. В описание некоторых схем включено указание пути введения. Эти признаки позволяют, в частности, дифференцировать схемы, включающие одни и те же лекарственные препараты, но в разных дозах, или с разным путем введения, или с разной длительностью цикла.

При снижении дозы химиотерапевтических препаратов и/или изменении дней введения (увеличение интервала между введениями) по сравнению с указанными в столбце "Наименование и описание схемы" кодируется схема, указанная в группировщике, при соблюдении следующих условий, отраженных в первичной медицинской документации:

- снижение дозы произведено в соответствии с инструкцией к химиотерапевтическому препарату в связи усилением токсических реакций или с тяжестью состояния пациента;

- изменение дней введения (увеличение интервала между введениями) произведено в связи с медицинскими противопоказаниями к введению препаратов в день, указанный в описании схемы.

При соблюдении вышеуказанных условий снижение дозы и/или увеличение интервала между введениями оплачивается по коду основной схемы лекарственной терапии.

Также в описание включено принятое сокращенное название схемы - при наличии.

Например:

Схема sh018

Наименование схемы: "блеомицин + этопозид + цисплатин".

Описание схемы: "ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день". В описании указаны:

- сокращенное наименование схемы (ВЕР),

- доза препаратов и дни, в которые производится введение (блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни; этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни);

- длительность цикла - 21 день.

Описание схем в справочнике не может служить заменой сведениям, изложенным в клинических рекомендациях и инструкциям к лекарственным препаратам, и предназначено не для информирования медицинских работников о возможных вариантах лечения, а для идентификации проведенного лечения в целях его корректного кодирования.

В четвертом столбце приводится количество дней введения лекарственных препаратов, включенных в тариф, то есть в один законченный случай лечения.

Количество дней введения определено на основе режима дозирования схемы, указанной в столбце "Описание схемы".

Например:

Схема sh018 "блеомицин + этопозид + цисплатин".

Описание схемы: "ВЕР: Блеомицин 30 мг в 1-й, 3-й, 5-й дни + этопозид 100 мг/м2 в 1 - 5-й дни + цисплатин 20 мг/м2 в 1 - 5-й дни; цикл 21 день".

Как следует из описания схемы, лекарственные препараты вводятся с первого по пятый дни каждые 21 день, соответственно, количество дней введения - 5.

Количество дней введения не равно длительности госпитализации: больной может находится в стационаре как до введения лекарственных препаратов, так и после него, например, в связи с развитием нежелательных явлений на фоне лечения.

В справочнике схем лекарственной терапии ряд схем имеют одинаковое описание, но разное количество дней введения в тарифе.

Например:

Схема sh026 "винорелбин + карбоплатин". Описание схемы: Винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 1;

Схема sh026.1 "винорелбин + карбоплатин". Описание схемы: Винорелбин 25 мг/м2 в 1-й, 8-й дни + карбоплатин AUC 5 - 6 в 1-й день; цикл 21 день. Количество дней введения в тарифе - 2.

Из различий в количестве дней введения в тарифе следует, что стоимость схемы sh026 рассчитана исходя из одного введения лекарственных средств в рамках одной госпитализации, а стоимость схемы sh026.1 включает стоимость всех введений лекарственных препаратов, включенных в цикл, в рамках одной госпитализации. Таким образом, предусмотрено два варианта оплаты одной схемы лечения - за введение и за весь цикл.

При этом наличие возможности оплаты за весь цикл (выделение схем с точкой в коде) предусмотрено только для схем, предусматривающих перерыв между введениями лекарственных препаратов, во время которого пациент может нуждаться в круглосуточном либо в ежедневном наблюдении.

В пятом столбце указан номер КСГ, к которому относится случай с применением каждой схемы.

В шестом столбце приведена пометка "не ЖНВЛП", которая относится к схемам лекарственной терапии, в состав которых входят препараты, не включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и назначаемые по жизненным показаниям или в случае индивидуальной непереносимости по решению врачебной комиссии.

В седьмом столбце даны примечания к отдельным схемам.

1.1.5. Справочник МНН лекарственных препаратов

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МНН ЛП в сочетании с ЛТ" содержится справочник МНН лекарственных препаратов (сочетаний МНН лекарственных препаратов), для которых в сочетании с проведением лучевой терапии предусмотрена оплата по отдельным КСГ для лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией. В справочнике каждой позиции соответствуют номера КСГ, к которым может быть отнесен случай проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией.

В таблице приведен перечень элементов и описание состава справочника "МНН ЛП в сочетании с ЛТ":

1.2. Описание логической схемы группировщика КСГ

1.2.1. Таблицы "Группировщик" и "Группировщик детальный"

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ 10, Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

1.2.2. Справочник категорий возраста (столбец "Возраст" группировщика)

Категории возраста применяются в трех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1 - 3 используются для классификации случаев в КСГ st10.001 "Детская хирургия (уровень 1)", КСГ st10.002 "Детская хирургия (уровень 2)" и st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций":

- при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ st10.002 или st17.003 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза.

- если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ st10.002 или st17.003 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ 10 (P05 - P07), который используется как дополнительный диагноз (Код по МКБ 10 (2). В столбце "основной диагноз" может быть указан любой диагноз, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства.

- при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ st10.001 по коду номенклатуры.

Также код возраста 1 в сочетании с определенными диагнозами МКБ 10 применяется для отнесения случаев лечения к КСГ st17.005 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 1)", КСГ st17.006 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 2)" и КСГ st17.007 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)". Например, диагноз J20.6 "Острый бронхит, вызванный риновирусом" при отсутствии дополнительного кода возраста 1 (дети до 28 дней) относится к КСГ st27.010 "Бронхит необструктивный, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания", при наличии кода 1 - к КСГ st17.007 "Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде (уровень 3)".

2-й аспект применения: диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ st36.003 и ds36.004 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов" дневного стационара при проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) (A25.30.035). Дополнительным критерием отнесения в эту КСГ является возраст до 2 лет включительно.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5 - 6 используются для классификации случаев в большое количество "детских" и "взрослых" групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ st10.001 или КСГ st10.002 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5 - 6.

1.2.3. Справочник иных классификационных критериев (столбец "Иной классификационный критерий" группировщика)

--------------------------------

<*> Иной классификационный критерий "pbt" применяется для случаев назначения лекарственных препаратов, не имеющих соответствующих кодов Номенклатуры медицинских услуг с учетом анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ).

1.2.4. Особенности использования неполного кода МКБ 10

В Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ 10 со знаком "." (C., I.), это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Так, запись C. в КСГ st36.012 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" означает, что при любом диагнозе класса "C" в отсутствие иных классификационных критериев случай относится к указанной КСГ. Аналогичным образом в КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы" запись I. означает, что случай лечения с любым диагнозом соответствующего класса МКБ 10 при проведении инструментальных диагностических исследований и при длительности госпитализации менее 3 дней включительно относится к данной КСГ.

1.2.5. Особенности использования диапазона кодов МКБ 10

В Группировщике используется обозначение диапазона кодов МКБ 10 со знаком "-" (в частности, C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28), это означает, что могут использоваться любые коды МКБ 10, входящие в указанный диапазон кодов. Например, следующая запись означает, что схема лекарственной терапии sh024 классифицируется в КСГ st19.027 в комбинации с любым диагнозом класса "C", входящим в диапазон C00 - C80:

1.2.6. Описание алгоритма группировки с применением таблицы "Группировщик"

По каждому случаю в реестре пролеченных пациентов классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

На первом этапе необходимо собрать все параметры, которые относятся к случаю оказания медицинской помощи. В таблице представлен полный перечень классификационных критериев в рамках случая оказания медицинской помощи.

На втором этапе создается пустая "временная таблица", аналогичная таблице "Группировщик", но с двумя дополнительными полями "Приоритет" и "Коэффициент затратоемкости КСГ". Поле "Приоритет" по умолчанию имеет значение равное "0", соответствующее обычному приоритету при сравнении групп. Поле "Коэффициент затратоемкости КСГ" необходимо для сохранения значения коэффициента затратоемкости конкретной строчки таблицы, отнесенной к конкретной КСГ. Структура и описание полей представлены в таблице.

На третьем этапе осуществляется фильтрация основной таблицы "Группировщик" и заполнение временной таблицы значениями. Под фильтрацией подразумевается отбор подходящих под заданные критерии данных, осуществляемый программными средствами. Таблицу "Группировщик" необходимо отфильтровать одновременно по всем классификационным критериям, учитывая особенности каждого параметра:

a) В фильтр по полю "Код по МКБ 10" входят пустое значение и значение основного диагноза случая. Если для основного диагноза существуют расширительные диапазоны (C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28, C., I.), то эти расширительные диапазоны также включаются в фильтр.

b) В фильтр по полю "Код по МКБ 10 (2)" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют дополнительные диагнозы (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями дополнительных диагнозов; если для дополнительного диагноза существуют расширительные диапазоны (C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28, C., I.), то эти расширительные диапазоны также включаются в фильтр.

c) В фильтр по полю "Код по МКБ 10 (3)" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют диагнозы осложнения (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями диагнозов осложнения; если для диагноза осложнения существуют расширительные диапазоны (C00 - C80, D00 - D09, Q20 - Q28, C., I.), то эти расширительные диапазоны также включаются в фильтр.

d) В фильтр по полю "Код услуги" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют коды услуг (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями кодов услуг. Примечание: если исходный случай содержит несколько кодов услуг, то выборку необходимо осуществлять дополнительно по каждому коду услуги.

e) В фильтр по полю "Возраст" обязательно входит пустое значение. Кроме пустого значения фильтр в зависимости от возраста пациента содержит следующие значения:

- Для диапазона возраста от 0 до 28 дней - значение справочника категорий возраста включает значения "1", "4", "5";

- Для диапазона возраста от 29 до 90 дней - значение справочника категорий возраста включает значения "2", "4", "5";

- Для диапазона возраста от 91 дня до 1 года - значение справочника категорий возраста включает значения "3", "4", "5";

- Для диапазона возраста от 1 года включительно до 2 лет - значение справочника категорий возраста включает значения "4", "5";

- Для диапазона возраста от 2 лет включительно до 17 лет - значение справочника категорий возраста включает значения "5";

- Для диапазона возраста от 18 лет включительно - значение справочника категорий возраста включает значения "6".

f) В фильтр по полю "Пол" обязательно входит пустое значение, а также значение из справочника согласно полу пациента (пациент мужского пола - значение кода "1", пациент женского пола - значение кода "2").

g) В фильтр по полю "Длительность" обязательно входит пустое значение, а для тех случаев, длительность которых составляет 3 дня и менее - значение 1.

h) В фильтр по полю "Иной классификационный критерий" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствуют иные классификационные критерии (один или несколько), фильтр дополняется всеми значениями иных классификационных критериев. Примеры значений: it1, it2, sh001 - sh904, rb2, rb3, rb4, rb5, rb6, rbs, mt001 - mt017, ep1, ep2, ep3, if, nif, pbt, mgi.

i) В фильтр по полю "Диапазон фракций" обязательно входит пустое значение. Если в случае присутствует код диапазона фракций (может быть только один), фильтр дополняется этим кодом.

Отфильтрованные записи из таблицы "Группировщик" копируются в описанную на втором этапе "временную таблицу" в соответствии с названиями полей. Для каждой записи во временной таблице в поле "Приоритет" проставляется значение "0", а в поле "Коэффициент затратоемкости КСГ" проставляется значение коэффициента затратоемкости (значения из "Справочника КСГ" с учетом регионального управленческого коэффициента) для каждой КСГ в соответствии с полем "КСГ".

На четвертом этапе необходимо проверить данные из "временной таблицы" на наличие исключений и установки приоритетов по строчкам. Во временной таблице в поле "Приоритет" меняем значения на "1" для следующих записей:

- Если поле "Иной классификационный критерий" содержит код иного классификационного критерия, используемого для формирования КСГ по профилю "Медицинской реабилитации" (такие как rb2, rb3, rb4, rb5, rb6, rbs);

- Если поле "Длительность" содержит значение "1";

- Если поле "Код по МКБ 10" основной диагноз содержит коды МКБ-10 из списка L08.0; L26; L27.0, L27.2 и поле "Возраст" содержит значение "1".

Если во "временной таблице" одновременно присутствуют строчки, относящиеся к двум КСГ из списка:

- st02.010 - Операции на женских половых органах (уровень 1) и st02.008 - Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов;

- st02.011 - Операции на женских половых органах (уровень 2) и st02.008 - Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов;

- st02.010 - Операции на женских половых органах (уровень 1) и st02.009 - Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов;

- st14.001 - Операции на кишечнике и анальной области (уровень 1) и st04.002 - Воспалительные заболевания кишечника;

- st14.002 - Операции на кишечнике и анальной области (уровень 2) и st04.002 - Воспалительные заболевания кишечника;

- st21.001 - Операции на органе зрения (уровень 1) и st21.007 - Болезни глаза;

- st34.002 - Операции на органах полости рта (уровень 1) и st34.001 - Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, взрослые;

- st34.002 - Операции на органах полости рта (уровень 1) и st26.001 - Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей, врожденные аномалии лица и шеи, дети, необходимо для строчки, закодированной только кодом МКБ-10 по группам КСГ (st02.008, st02.009, st04.002, st21.007, st34.001, st26.001), установить значение в поле "Приоритет" равное "-1" (тем самым отдать приоритет в пользу КСГ, закодированной через услугу в Номенклатуре). Список КСГ и их комбинаций указан в пункте 1.2.7 в таблице "Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги".

Если во "временной таблице" одновременно присутствуют строчки, относящиеся к КСГ ds19.028 "Установка, замена порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований" и ds25.002 "Операции на сосудах (уровень 1)" (ситуация возможна при основном диагнозе "C." или "D00 - D09" и коде услуги "A11.12.001.002 - Имплантация подкожной венозной порт системы"), необходимо для строчки с КСГ ds25.002 установить значение в поле "Приоритет" равное "-1" (тем самым отдать приоритет в пользу КСГ ds19.028).

На пятом этапе производится окончательное определение КСГ для случая оказания медицинской помощи. Для окончательного определения КСГ путем сравнения коэффициентов затратоемкости групп с учетом приоритетов необходимо провести сортировку "временной таблицы" одновременно по полю "Приоритет" в порядке убывания (сверху окажутся максимальные значения) и по полю "Коэффициент затратоемкости КСГ" в порядке убывания (сверху окажутся максимальные значения). В результате сортировки самая верхняя строчка "временной таблицы" будет содержать в поле "КСГ" код искомой КСГ для данного случая.

Примечание: особенности формирования КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" представлены в пункте 8.11.

1.2.7. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

1.2.8. Влияние кода диагноза по МКБ 10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза.

Пример:

2. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ 10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ 10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ 10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп с использованием схемы лекарственной терапии или МНН лекарственных препаратов.

В рамках данного способа базовая КСГ делится на подгруппы на основании схем лекарственной терапии или кодов МНН, как в случае их использования в базовой КСГ, так и при отсутствии схемы/МНН в базовой КСГ. В случае отсутствия схемы/МНН в базовой КСГ предполагается формирование соответствующего перечня возможных к применению в рамках указанной КСГ лекарственных препаратов строго в соответствии с клиническими рекомендациями. Данный способ выделения подгрупп целесообразно применять в случае отсутствия соответствующих услуг по назначению лекарственных препаратов в Номенклатуре, но необходимости назначения соответствующего лечения согласно клиническим рекомендациям.

3-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительно установленных классификационных критериев.

Введение дополнительно установленных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- применение дополнительно установленного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

Примеры дополнительно установленных классификационных критериев:

- длительное пребывание на профильной койке (реанимационные, реанимационные для новорожденных, интенсивной терапии, интенсивной терапии для новорожденных) или использование дорогостоящих реанимационных технологий;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле: