<Письмо> ФФОМС от 23.07.2013 N 5423/21-и "О методике включения в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу"

1.1 Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено, что с 2013 года является обязательным включение в структуру тарифа иных расходов на оплату медицинской помощи, а именно, расходов на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочих расходов, расходов на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу. Учитывая вышеизложенное, необходимо определение единой методики включения в тариф на оплату медицинской помощи затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом и на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Основными нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы, связанные с включением в тариф на оплату медицинской помощи расходов на содержание медицинской организации, а также затрат на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, являются:

- Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ);

- Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов";

- Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (ред. от 09.09.2011) (далее - Правила);

- Письмо Минздрава России от 25.12.2012 N 11-9/10/2-5718 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" (далее - Письмо Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий).

1.2. Согласно статье 30 Федерального Закона N 326-ФЗ:

- тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 24 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, создаваемой в субъекте Российской Федерации;

- тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных настоящим Федеральным законом, - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

1.3. Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ и включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

1.4. В соответствии с пунктом 158 Правил в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Согласно пункту 159 Правил к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

1) затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;

2) материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;

3) затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

Пункт 160 Правил предусматривает, что к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

- затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

- хозяйственные расходы;

- затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

- затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Правилами установлено, что объем затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации (п. 162: "затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы", п. 163: "сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги)", но не потребляемых непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относится на стоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

1.5. Часть 5 статьи 51 Федерального закона N 326-ФЗ предусматривает, что в 2013 - 2014 годах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 указанного Федерального закона с 2013 года, в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом объема страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом.

1.6. В Письме Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий указано, что в 2013 и 2014 годах финансовое обеспечение расходов, включаемых в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ с 2013 года, в объеме разницы между размером указанных расходов и приростом размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с 2012 годом, осуществляется за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования.

2.1. Принято выделять три основных классификации затрат:

2.1.1. По участию в процессе оказания медицинских услуг расходы (затраты) разделяются на основные и накладные.

Основные - расходы, непосредственно связанные с оказанием услуг - зарплата, медикаменты, мединструментарий и т.д.

Следует обратить внимание, что согласно данной классификации затраты на отопление, электроэнергию, водоснабжение (то есть коммунальные услуги) тоже относятся к основным затратам, поскольку принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи.

К накладным расходам по учреждению относятся все виды расходов, непосредственно не относящиеся к оказанию медицинских услуг (канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно-управленческого персонала, расходы на командировки и другие).

Другими словами, накладные расходы - это те виды затрат, которые необходимы для обеспечения деятельности учреждения, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской услуги.

2.1.2. По порядку отнесения на услуги (по способу отнесения на себестоимость конкретной услуги) затраты разделяются на прямые и косвенные.

Прямые расходы - это расходы, которые могут быть прямо (непосредственно), без каких-либо вспомогательных расчетов отнесены на те или иные виды оказываемых медицинских услуг. Другие словами, прямые затраты связаны с производством конкретных определенных видов услуг.

К прямым расходам относятся:

- заработная плата основного персонала;

- начисления на оплату труда основного персонала;

- стоимость полностью потребляемых в процессе оказания медицинской услуги материальных ресурсов (медикаменты, перевязочные средства, одноразовые принадлежности, питание и т.д.);

- стоимость частично потребляемых материальных ресурсов (износ мягкого инвентаря, амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов).

Косвенные - расходы, которые не могут быть прямо отнесены на конкретные виды услуг и поэтому распределяются косвенным образом, как правило, пропорционально каким-либо показателям (установленным базам). Косвенные затраты относятся на стоимость медицинских услуг через расчетные коэффициенты. Косвенные затраты связаны с производством нескольких видов услуг или всех оказываемых услуг. Поэтому косвенные затраты обычно касаются всего учреждения или его подразделений.

К косвенным затратам относятся, например:

- оплата труда общеучрежденческого персонала;

- начисления на оплату труда общеучрежденческого (административно-хозяйственного) персонала;

- коммунальные и хозяйственные расходы (затраты на материалы и предметы для текущих хозяйственных целей, на канцелярские товары, инвентарь и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т.д.);

- затраты на командировки и служебные разъезды;

- износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях;

- амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг;

- прочие затраты.

Основанием для распределения косвенных расходов могут быть прямые затраты, заработная плата основного персонала, площади и т.д. Таким образом, часть косвенных расходов распределяется пропорционально заработной плате основного персонала (например, зарплата административно-хозяйственного персонала). Другие (например, коммунальные расходы) могут распределяться пропорционально площадям и т.д.

В ряде случаев косвенные затраты могут стать прямыми, если, например, установили электросчетчики в каждом кабинете.

Следует отметить, что основные затраты могут быть и прямыми, и косвенными, а накладные, как правило - это косвенные затраты. Например, затраты на электроэнергию и водоснабжение относятся к основным затратам и одновременно они являются косвенными затратами, относимыми на стоимость услуги косвенным методом.

Необходимо отметить особенности классификации затрат лечебно-диагностических служб. Затраты, непосредственно связанные с выполнением исследований, оказанием лечебной помощи, относятся к основным расходам. Большинство из этих видов расходов может относиться к прямым. Однако в случае, если в стоимость койко-дня, законченного случая лечения (стационарного или амбулаторного) и т.д. затраты лечебно-диагностических служб входят в усредненном размере, они будут разнесены по основным клиническим подразделениям с помощью вспомогательных методов, т.е. будут относиться к косвенным затратам.

В составе накладных и косвенных расходов могут выделяться общестационарные (общеполиклинические) и общеучрежденческие затраты.

2.1.3. По степени зависимости от объемов оказываемых услуг (по отношению к объему оказываемых услуг; по динамике затрат) затраты делятся на условно-постоянные (постоянные) и условно-переменные (переменные).

Условно-постоянные (постоянные) - затраты, практически не зависящие от объема оказанных услуг (освещение помещений, отопление и т.д.). Сумма постоянных затрат остается неизменной при изменении объема оказываемых услуг (повременная оплата труда рабочих, зарплата и начисления на оплату труда административно-хозяйственного аппарата, аренда помещений и т.д.).

Условно-переменные (переменные) - затраты, изменяющиеся в соответствии с объемом оказанных услуг (медикаменты, расходные материалы, продукты питания и т.д.). Другими словами, общая сумма переменных расходов изменяется пропорционально объему оказываемых услуг.

Исходя из вышесказанного видно, что коммунальные расходы относятся к основным и не всегда целесообразно включать их в накладные расходы. В ряде случаев коммунальные расходы целесообразно распределять пропорционально не фонду заработной платы основного персонала, а пропорционально занимаемым подразделениями площадям.

3.1. Включение в тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС расходов на содержание медицинской организации ставит вопрос о том, как в рамках единого учреждения разнести целый ряд затрат по источникам финансирования (бюджет, ОМС, платные услуги). Отдельный учет затрат, распределяемых косвенным образом (коммунальных услуг, командировочных расходов и т.д.) по источникам финансирования зачастую невозможен.

3.2. Недопустимы ситуации, когда при наличии нескольких источников финансирования определенные виды затрат будут возмещаться исключительно за счет средств ОМС.

3.3. Кроме того, необходимо разнести затраты, связанные с другими видами деятельности (немедицинской), например, образовательной (что характерно для медицинских ВУЗов, имеющих свои клиники и оказывающих медицинскую помощь, в т.ч. в рамках ОМС).

Современная медицинская организация имеет сложную структуру, оказывает большое количество различных видов услуг, затрачивает многочисленные виды ресурсов, получает финансирование из различных источников. Все это создает проблему не только классификации затрат, но и их упорядочения. Для целей ценообразования (в том числе, с учетом наличия иных источников финансирования (кроме ОМС) возникает необходимость распределения (разнесения) затрат по различным подразделениям, по различным источникам, по различным видам оказываемых услуг и т.д.

3.4. К числу основных задач распределения затрат относится разнесение затрат:

- по видам оказываемых услуг (т.е. определение того, какие виды затрат и в каком объеме приходятся на ту или иную услугу);

- по источникам финансирования (затраты на оказание одних и тех же видов услуг при различных источниках финансирования могут оказаться различными).

3.5. Алгоритм решения задачи распределения затрат включает следующую последовательность действий:

- распределить затраты по каждой из статей на основные и накладные, на прямые и косвенные и т.д.;

- распределить затраты по каждому из подразделений;

- выработать критерии разнесения (перераспределения) затрат в различных случаях;

- определить очередность (этапность) распределения затрат.

3.6. Задача распределения затрат гораздо шире, чем задача распределения накладных расходов. Основные затраты также часто требуют распределения. Это касается следующих основных ситуаций:

- распределения основных затрат по источникам финансирования;

- распределения той части основных затрат, которая не может быть распределена прямым способом (т.е. той части основных затрат, которая не совпадает с прямыми затратами) - коммунальные услуги, используемые в процессе оказания медицинской помощи (электроэнергия, вода и т.д.) и т.п.;

- распределения затрат лечебно-диагностических подразделений по основным клиническим подразделениям (в случае, если стоимость лечебно-диагностических услуг входит в стоимость услуг клинических отделений - койко-дня, пролеченного больного, законченного случая поликлинического обслуживания и т.д.).

Таким образом, хотя чаще приходится сталкиваться с проблемой разнесения накладных расходов, тем не менее, по сути дела речь идет о выборе методов распределения косвенных расходов.

3.7. Возможны два основных варианта распределения затрат: постатейное и по подразделениям.

3.7.1. При постатейном распределении затрат каждая из статей распределяется по подразделениям, по видам услуг, по источникам финансирования.

3.7.2. При распределении по подразделениям сначала определяются полные затраты по подразделениям, а затем затраты подразделений, не оказывающих непосредственно конечные медицинские услуги, распределяются между основными подразделениями, оказывающими услуги (так называемыми доходными центрами). Этот метод еще называют агрегированным методом. Для этого находится общая сумма всех накладных расходов, которая распределяется между доходными центрами (клиническими и лечебно-диагностическими подразделениями, непосредственно предоставляющими услуги внешним потребителям). Затем затраты этих подразделений распределяются по отдельным услугам.

3.8. По поводу вопроса о том, какой из этих двух методов выбрать, следует отметить следующее. Как правило, наиболее рациональным является подход, когда сначала затраты по каждой из статей распределяются по подразделениям, а затем суммарные затраты каждого из вспомогательных подразделений распределяются между основными клиническими подразделениями.

Тем не менее, на практике зачастую приходится использовать гораздо более сложные схемы, сочетающие не только различные принципы распределения различных статей затрат, но зачастую одних и тех же статей затрат. Например, коммунальные услуги между основными подразделениями (поликлиникой, стационаром) при отсутствии счетчиков могут распределяться пропорционально площадям; внутри стационара между отделениями - по числу коек, а внутри поликлиники - по числу врачебных должностей, объему работы и т.д.

3.9. Возможен вариант, когда часть статей распределяется между каждым из подразделений (прямые затраты), затем происходит перераспределение затрат (отнесение затрат вспомогательных подразделений на основные клинические отделения), а остальные (косвенные расходы) распределяются только между основными клиническими подразделениями (отделениями).

Суть распределения расходов заключается в том, что все расходы должны быть приписаны определенному структурному подразделению, деятельность которого сопряжена с затратами (так называемый центр затрат). Часто эти подразделения (центры) именуются и по-другому: центрами ответственности или затратными центрами. Поскольку средства расходуются во всех отделениях больницы, амбулаторно-поликлинического или иного учреждения здравоохранения, каждое отделение считается центром затрат. При этом центры затрат принято разделять на две основные группы:

- доходные центры (подразделения), которые реализуют услуги сторонним организациям и лицам. Это так называемые "зарабатывающие" подразделения. Термин "зарабатывающие" означает в данном случае то, что отделение входит в перечень служб, оплата услуг которых в рамках ОМС осуществляется по определенному критерию объема выполненных работ - реальных или предполагаемых (количество пролеченных, среднедушевой норматив и т.д.), и должно получить (заработать) средства как на себя, так и на оставшиеся отделения медицинской организации (на хозяйственные службы и т.д.). К числу доходных центров обычно относятся клинические отделения стационара, имеющие койки (терапевтическое, хирургическое и т.д.); услуги врачей амбулаторного приема;

- вспомогательные центры (подразделения). Вспомогательными центрами являются такие подразделения (центры затрат), которые поддерживают проведение лечебной работы в учреждении. К ним обычно относят администрацию, пищеблок, хозяйственную службу, информационную службу и т.п.

В некоторых случаях из состава вспомогательных подразделений выделяют обслуживающие подразделения.

Лечебно-диагностические (параклинические) подразделения (рентгенологическое отделение, лаборатория и т.п.), в зависимости от принятого порядка выставления счетов в системе ОМС или при оказании платных услуг, могут быть как доходными центрами (если отдельно оплачиваются их услуги), так и вспомогательными (если стоимость их услуг усредненно вошла в стоимость койко-дня, законченного случая стационарного или амбулаторного лечения и т.д.).

3.10. Медицинские организации могут достаточно гибко подходить к определению критериев, используемых при установлении того, какие отделения являются вспомогательными центрами, а какие - центрами получения дохода. Одно из требований, которым должно отвечать доходное отделение, - это возможность достаточно точно определить объем услуг, предоставленных пациентам в этом отделении. Например, операционный блок также может считаться центром доходов, если объектом учета (например, с целью выставления счетов) является отдельная операция. Можно подсчитать количество и виды проводимых хирургических операций, установить, была ли сделана операция тому или иному пациенту, и в зависимости от этого выставить цену. Метод, используемый для оплаты услуг, предоставляемых медицинской организацией, также оказывает влияние на определение доходного статуса.

Для того, чтобы разрешить подобную коллизию (которая может иметь место и со многими другими подразделениями - лечебно-диагностическими, пищеблоком, гаражом и т.д.), необходимо разносить между основными клиническим подразделениями не все затраты данного вспомогательного подразделения, а за вычетом затрат, связанных с оказанием услуг сторонним организациям. То есть затраты необходимо относить и на внешних потребителей услуг.

3.11. Распределение затрат по затратным центрам осуществляется специальными методами. Прямые затраты относятся на каждый вид услуг в точно установленной сумме, а косвенные затраты обычно сначала распределяются по затратным центрам, а потом - по оказываемым услугам.

3.12. При наличии нескольких видов оказываемых услуг одним из основных является способ разнесения косвенных затрат по видам услуг на основе выбора базы разнесения затрат. Под базой разнесения понимается какая-либо учетная величина, характеризующая долю накладных (косвенных) затрат, приходящихся на каждый вид услуг. В качестве базы (основания разнесения затрат) могут выступать различные показатели: фонд заработной платы основного персонала, объем услуг, затраты на оплату труда, сумма полных затрат, численность работников, площади и т.д.

3.13. Методы распределения косвенных (накладных) расходов

3.13.1. Проблема распределения затрат между различными подразделениями медицинской организации может быть разделена на две части:

- распределение косвенных (накладных) расходов (отнесение на то или иное подразделение коммунальных затрат и т.д.);

- распределение между основными подразделениями учреждения, непосредственно оказывающими услуги, затрат тех подразделений, которые лишь обслуживают основную деятельность и непосредственно не оказывают услуги потребителям (администрация, хозяйственная служба и т.д.).

В первом случае речь идет в основном о косвенных методах распределения затрат, которые характерны для накладных расходов. Поэтому косвенные и накладные расходы будут использоваться как синонимы (тем не менее, не стоит забывать, что это несколько различные понятия). Косвенные (накладные) расходы распределяются пропорционально выбранной базе. Существует несколько способов (методов) разнесения накладных расходов на отдельные подразделения или виды оказываемых услуг. Эти методы могут касаться распределения не только накладных, но и основных затрат, распределяемых косвенным способом. Другими словами, правильнее было бы называть их методами распределения косвенных расходов.

Вторая часть по сути представляет собой процесс перевода основных затрат вспомогательных подразделений в накладные расходы основных подразделений (непосредственно оказывающих услуги).

3.13.2. Методика распределения затрат состоит из трех основных частей:

1. Расчет прямых затрат во всех центрах затрат.

2. Определение основания для распределения затрат.

3. Распределение расходов вспомогательных центров (подразделений).

3.13.2.1. Расчет прямых затрат по подразделениям.

Распределение затрат начинается с того, что все расходы медицинской организации расписываются по затратным центрам. Рассмотрим для примера хирургическое отделение. К прямым затратам хирургического отделения относятся заработная плата штатных сотрудников с начислениями. К прямым затратам также относят затраты на расходные материалы, лекарственные препараты, продукты питания, мягкий инвентарь и другие расходы, находящиеся под непосредственным контролем хирургического отделения, и обычно считающиеся его затратами. При таком подходе все расходы, которые прямо несет данное отделение, рассматриваются как прямые затраты, даже если они прямо не связаны с обслуживанием отдельных пациентов.

3.13.2.2. Определение основания для распределения затрат.

Следующим этапом является распределение затрат вспомогательных центров по различным центрам доходов. Необходимо выбрать базовую единицу, которая служила бы основанием для распределения расходов каждого конкретного затратного отделения по доходным центрам, которые пользуются его услугами. Основным принципом распределения является следующее: большая часть затрат вспомогательного подразделения должна быть отнесена на счет того доходного центра, который наиболее часто пользуется его услугами. Если затраты распределены неправильно, то можно прийти к ошибочному заключению о том, что отделение теряет деньги, в то время как на самом деле это не так, или что пациенты, которых обслуживает одно отделение, могут субсидировать пациентов, обслуживаемых другим отделением. Если выбрать в качестве основы для распределения коммунальных затрат такие показатели, как доля подразделения в общем объеме финансирования, то на реанимационное отделение, имеющее высокие затраты, будет отнесена большая доля коммунальных платежей, хотя реально площади, занимаемые реанимационным отделением (а следовательно, и коммунальные расходы), обычно невелики. Такой выбор основания для распределения затрат нельзя признать удачным.

3.14. Всегда существуют альтернативные основания для распределения затрат. Каждая альтернатива имеет свои преимущества и недостатки, и конечный выбор зависит от конкретных условий.

Если известны значения этих баз (оснований), то имеется вся информация, необходимая для распределения затрат. Далее необходимо выбрать метод распределения затрат.

3.15. Существует несколько основных методов распределения затрат накладных (косвенных) расходов:

- распределение суммарных накладных расходов пропорционально доле накладных расходов в фонде заработной платы основных подразделений или доле накладных расходов в общей сумме затрат при помощи коэффициента накладных расходов;

- распределение суммарных накладных расходов пропорционально фонду заработной платы (как разновидность - пропорционально соотношению между собой фондов заработной платы основных клинических подразделений);

- независимое (самостоятельное, прямое) распределение отдельных видов накладных расходов;

- пошаговый (ступенчатый) метод распределения затрат;

- одновременное распределение затрат.

4.1. Тариф в расчете на единицу медицинской помощи определяется в соответствии с учетом статей расходов по базовой и территориальной программе ОМС.

4.2. Составляющая тарифа по территориальной программе ОМС на 2013 год дополнительно включает:

- расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат);

- расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг;

- стоимость работ и услуг по содержанию имущества;

- расходы на арендную плату за пользование имуществом;

- оплату программного обеспечения и прочих услуг;

- социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации;

- прочие расходы;

- расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

4.3. Тарифы на конкретную медицинскую услугу определяются (пп. 158 - 165 Правил):

- по величине затрат, связанных непосредственно с оказанием медицинской услуги (медицинской помощи) и потребляемых в процессе ее предоставления;

- по величине затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемых в процессе оказания медицинской услуги (медицинской помощи).

Перечень затрат, включаемых в эти группы, приведен в таблице 1.

Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).

4.4. Следует различать базовый тариф, расширенный тариф или условно полный тариф, имея в виду, что он не включает в себя затраты на капитальное строительство, капитальный ремонт и приобретение основных средств, кроме оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу и полный тариф.

4.4.1. Базовый тариф включает статьи расходов:

- заработная плата,

- начисления на оплату труда,

- мягкий инвентарь,

- медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы,

- продукты питания.

4.4.2. В расширенный тариф статьи расходов, учитывающие расходы медицинских организаций на их содержание:

- прочие выплаты,

- услуги связи,

- транспортные услуги,

- коммунальные услуги,

- работы и услуги по содержанию имущества,

- арендная плата за пользование имуществом,

- оплата программного обеспечения и прочих услуг,

- прочие расходы,

- увеличение стоимости основных средств (в части оборудования стоимостью до ста тысяч за единицу),

- увеличение стоимости материальных запасов и др.

4.4.3. При полном тарифе помимо перечисленных статей включаются расходы на проведение капитального строительства и ремонта, на приобретение основных средств, кроме оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

4.5. При рассмотрении вопросов, касающихся того, каким способом включать в тарифы дополнительные затраты на содержание учреждений (медицинских организаций), важнейшими являются следующие:

- включение затрат на содержание учреждения в тариф или включение в дополнительную составляющую тарифа?

- при включении в дополнительную составляющую тарифа осуществлять ли это в фиксированном виде или в виде коэффициентов?

- к каким базам применять коэффициенты, если будет принято решение о применении коэффициентов?

- устанавливать индивидуальные тарифы или осуществлять группировку?

- каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели)?

4.6. Каждый из вариантов включения в тариф дополнительных статей расходов имеет свои достоинства и недостатки, приведенные в таблице 2.

4.7. При рассмотрении вопроса о том, каким образом определять сумму затрат на содержание медицинских организаций (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели), следует учитывать следующее.

Наиболее рациональным является определение суммы затрат на содержание медицинских организаций исходя из расчетной величины потребности, поскольку это обеспечивает более высокую точность и адекватность объемов получаемых медицинской организацией средств, ресурсам, необходимым для нормального функционирования медицинских организаций.

Но при этом необходимо исходить из реальных финансовых возможностей, учитывать сложившийся уровень затрат, ранее возмещавшихся за счет бюджетных средств.

4.8. Основными (наиболее применимыми с практической точки зрения и наименее рискованными в отношении финансовой устойчивости медицинской организации) способами включения в тариф на оплату медицинской помощи дополнительных затрат, необходимых для деятельности медицинской организации в целом (с учетом вышерассмотренных вариантов), является формирование тарифа на оплату медицинской помощи, включающего две составляющие: базовую и дополнительную. Оплата дополнительной составляющей тарифа на оплату медицинской помощи может осуществляться по следующим принципам:

1. по принципу передачи 1/12 от годовой суммы причитающихся средств на содержание медицинской организации с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициентов;

2. по принципу расчета дополнительной составляющей тарифа, исходя из нормативных объемов оказанной медицинской помощи;

3. по принципу расчета дополнительной составляющей тарифа, исходя из фактических объемов оказанной медицинской помощи;

4. по поправочному коэффициенту для разных видов медицинских организаций;

5. по рекомендованной структуре финансовых затрат в составе тарифа;

6. по индивидуальным коэффициентам для каждой медицинской организации (от факта исполнения);

7. установление дополнительного коэффициента на иные затраты, включающие расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, программного обеспечения и прочих услуг.

4.8.1. По принципу передачи 1/12 от годовой суммы причитающихся средств на содержание медицинской организации с учетом переданных из бюджета средств и поправочных коэффициента.

Сумма средств для финансирования дополнительной составляющей ежемесячно направляется в медицинские организации в размере 1/12 от годовой суммы, переданной из бюджета субъекта на финансирование данных статей расходов на содержание конкретной медицинской организации.

В медицинскую организацию сумма дополнительной составляющей ежемесячно направляется в составе общей суммы перечисленных средств.

Включение суммы дополнительной составляющей в общую сумму средств, перечисляемых в медицинскую организацию, осуществляется путем применения повышающего поправочного коэффициента к тарифам, установленным в размере базовой составляющей.

Поправочный коэффициент для медицинских организаций, финансирование которых осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется по формуле: