ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Директору
(фамилия, имя, отчество)
(наименование территориального фонда ОМС)
от
(должность, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя медицинской
организации,
наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования
Прошу включить
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования .
(наименование субъекта
Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования
Полное наименование медицинской организации | 1 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 1.1 | |
Краткое наименование медицинской организации | 2 | |
Адрес (место) нахождения медицинской организации | 3 | |
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 3.1 | |
Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |
Организационно-правовая форма медицинской организации | 6 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 7 | |
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 7.1 | |
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | 8 | |
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | 9 | |
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей | 10 | Приложение к строке 10 Уведомления |
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов | 11 | Приложение к строке 11 Уведомления |
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) | 12 | Приложение к строке 12 Уведомления |
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) | 13 | Приложение к строке 13 Уведомления |
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению | 14 | Приложение к строке 14 Уведомления |
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского
страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской
организации ______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
________________________
(число, месяц, год)
Мощность и профиль коек дневного стационара Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Число коек, фактически развернутых |
1 | 2 | 3 |
Всего | 10 | |
в том числе: | 10.1 | |
10.2 | ||
10.3 | ||
10.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе
профилей (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Число коек, фактически развернутых |
1 | 2 | 3 |
Всего | 10 | |
в том числе: | 10.1 | |
10.2 | ||
10.3 | ||
10.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Мощность медицинской организации (структурных
подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
в разрезе профилей и врачей-специалистов
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Наименование | N стр. | Количество посещений врачей, включая профилактические |
1 | 2 | 3 |
Наименование структурного подразделения | 11.1 | |
Наименование профиля | 11.2 | |
11.2.1 | ||
11.2.2 | ||
Наименование специальности врача | 11.3 | |
11.3.1 | ||
11.3.2 | ||
11.3.3 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(первичная медико-санитарная помощь)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Наименование | N стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме | Финансирование, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Наименование структурного подразделения | 12.1 | ||||
Наименование профиля | 12.2 | ||||
12.2.1 | |||||
12.2.2 | |||||
Наименование специальности врача | 12.3 | ||||
12.3.1 | |||||
12.3.2 | |||||
12.3.3 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(дневной стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев лечения | Финансирование, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Всего | 12 | ||
в том числе: | 12.1 | ||
12.2 | |||
12.3 | |||
12.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год
(круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев госпитализации | Финансирование, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Всего | 12 | ||
в том числе: | 12.1 | ||
12.2 | |||
12.3 | |||
12.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Численность прикрепившихся застрахованных лиц,
выбравших медицинскую организацию для оказания первичной
медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Мужчины/Женщины | Мужчины | Женщины | |||
0 - 4 | 5 - 17 | 18 - 59 | с 60 лет и старше | 18 - 54 | с 55 лет и старше |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи
на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Наименование | N стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Наименование структурного подразделения | 14.1 | |||
Наименование профиля | 14.2 | |||
14.2.1 | ||||
14.2.2 | ||||
Наименование специальности врача | 14.3 | |||
14.3.1 | ||||
14.3.2 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Предложения о планируемых к выполнению объемах
медицинской помощи на плановый год (дневной стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев лечения, планируемых к выполнению |
1 | 2 | 3 |
Всего | 14 | |
в том числе: | 14.1 | |
14.2 | ||
14.3 | ||
14.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Предложения о планируемых к выполнению объемах
медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар)
Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________
N ______________________ _________________________________________
(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению |
1 | 2 | 3 |
Всего | 14 | |
в том числе: | 14.1 | |
14.2 | ||
14.3 | ||
14.4 |
--------------------------------
<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Руководитель медицинской организации
_______________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________