<Письмо> ФФОМС от 27.12.2016 N 12708/26-2/и (ред. от 07.03.2017) "О дополнении к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленным письмом Минздрава России N 11-8/10/2-8266, ФФОМС N 12518/26/и от 22.12.2016" (вместе с "Инструкцией по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (в дополнение к Методическим рекомендациям по

расшифровку клинико-статистических групп (далее - КСГ) для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (файл "Расшифровка КСГ КС" в формате MS Excel);

расшифровку КСГ для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (файл "Расшифровка КСГ ДС" в формате MS Excel);

инструкцию по группировке случаев, в том числе правил учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (файл "Инструкция" в формате MS Word).

1. Введение

Настоящая Инструкция разработана в целях реализации методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - Рекомендации), одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и направленных в субъекты Российской Федерации совместным письмом от 22.12.2016 Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-8/10/2-8266 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 12578/26/и.

Инструкция содержит описание алгоритмов формирования различных КСГ, в том числе с учетом дополнительных критериев группировки, которые должны быть применены при разработке программного обеспечения, осуществляющего формирование КСГ. Также в Инструкции отражены подходы к установлению поправочных коэффициентов, формированию подушевого норматива оплаты медицинской помощи, оказываемой прикрепившемуся населению, и ряд других вопросов, предусмотренных Рекомендациями.

2. Основные подходы к группировке случаев

В качестве основных критериев группировки в данной модели КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также - услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2013 года N 794н).

В качестве дополнительных критериев при формировании КСГ используются следующие признаки:

- код основного диагноза (при основном критерии группировки - код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии);

- код вторичного диагноза;

- код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (при основном критерии группировки - код диагноза);

- пол;

- возраст;

- длительность пребывания в стационаре.

Настоящая Инструкция прилагается к Расшифровке групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, представленной в виде файла "Расшифровка групп" формата MS Excel. Данная Расшифровка представлена отдельно для круглосуточного и дневного стационара (пометки "КС" и "ДС").

Файл "Расшифровка групп" состоит из следующих листов:

- "КСГ" - перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи;

- "МКБ-10" - справочник кодов МКБ-10, с указанием для каждого кода, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код диагноза;

- "Номенклатура" - справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенного в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код;

- "Группировщик" - таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной КСГ на основании всех возможных комбинаций основных и дополнительных классификационных критериев;

- "Группировщик детальный" - таблица, соответствующая листу "Группировщик", с расшифровкой кодов основных справочников;

- "Структура справочников" - таблица, определяющая названия столбцов всех листов файла, а также обозначения кодов, вводимых в файле в дополнение к кодам основных справочников.

2.1. Список КСГ

Список КСГ приведен на листе "КСГ" файла "Расшифровка групп". Данный список содержит перечень КСГ и соответствующих коэффициентов затратоемкости, утвержденных Рекомендациями, с распределением КСГ по профилям медицинской помощи, в следующем формате:

2.2. Основные справочники

Для формирования КСГ используются два основных клинических справочника: МКБ-10 и Номенклатура (раздел А16 в полном объеме, с некоторыми исключениями, а также отдельные коды из других разделов).

2.2.1. Справочник МКБ-10

В файле MS Excel "Расшифровка групп" на листе "МКБ-10" содержится справочник МКБ-10, в котором каждому диагнозу соответствуют номера КСГ, в которые может быть отнесен случай госпитализации с данным диагнозом.

В справочник МКБ-10 внесены изменения в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 декабря 2014 года N 13-2/1664. При этом новые коды МКБ-10 должны быть добавлены в группировку случаев по КСГ, а удаленные коды МКБ-10 подлежат исключению из группировки и не должны быть использованы в работе.

Внимание: в ряде случаев, когда коды МКБ-10, одинаковые по трем первым знакам, могут попадать в разные КСГ в зависимости от знака после точки, ввод трехзначных кодов не допускается (данные коды исключены из группировки). Необходимо принять меры к использованию полного кода диагноза, включая знаки после точки.

2.2.2. Справочник Номенклатуры

На листе "Номенклатура" файла "Расшифровка групп" приведен справочник кодов Номенклатуры, с указанием для каждого кода услуги, включенной в группировку, номеров КСГ, к которым может быть отнесен данный код.

2.3. Описание логической схемы группировщика КСГ

2.3.1. Таблицы "Группировщик" и "Группировщик детальный"

Процесс отнесения случая к КСГ регламентируется таблицами "Группировщик" и "Группировщик детальный" (таблицы идентичны, за исключением того, что "Группировщик детальный" содержит расшифровки кодов МКБ-10, Номенклатуры и КСГ).

"Группировщик" позволяет каждый случай в реестре пролеченных больных, оплата которого производится в рамках системы КСГ, отнести к определенной группе на основании классификационных критериев, которые соответствуют этому случаю. С помощью данной таблицы осуществляется отнесение случаев ко всем КСГ, кроме КСГ N 220 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", алгоритм формирования которой описан в разделе "Особенности формирования отдельных КСГ".

Таблица "Группировщик" состоит из столбцов, каждый из которых содержит значение, соответствующее одному классификационному критерию.

Внимание: если в таблице не содержится значения в соответствующем столбце, то данный классификационный критерий не влияет на группировку.

2.3.1.1. Справочник категорий возраста (столбец "Возраст" группировщика)

Категории возраста применяются в трех аспектах, не предполагающих одновременное (совместное) использование всех категорий возраста для классификации случаев в одни и те же КСГ.

1-й аспект применения: диапазоны 1 - 3 используются только для классификации случаев в КСГ 44 "Детская хирургия, уровень 1", КСГ 45 "Детская хирургия, уровень 2" и 107 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций":

- при возрасте ребенка до 28 дней (код 1) случаи классифицируются в КСГ 45 или 107 по соответствующему коду номенклатуры, независимо от кода диагноза;

- если ребенок родился маловесным, то по тем же кодам номенклатуры случай классифицируется в КСГ 45 или 107 при возрасте до 90 дней (код 2). При этом, признаком маловесности служит соответствующий код МКБ-10 (P05-P07), который используется как вторичный диагноз (Код по МКБ-10 (2). Первичный диагноз может быть любой, который является основным поводом для госпитализации и проведения соответствующего хирургического вмешательства.

- при возрасте от 91 дня до 1 года (код 3), независимо от диагноза, случай классифицируется в КСГ 44 по коду номенклатуры;

2-й аспект применения: диапазон возраста 4 используется для классификации случаев в КСГ 302 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии" круглосуточного стационара и 111 "Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов" дневного стационара при проведении иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции с применением иммуноглобулина специфического (паливизумаб) (А25.30.035). Дополнительным критерием отнесения в эту КСГ является возраст до 2 лет включительно.

3-й аспект применения: диапазоны возраста 5-6 используются для классификации случаев в большое количество "детских" и "взрослых" групп. При этом, если случай хирургического вмешательства ребенку до одного года может быть классифицирован в КСГ 44 или КСГ 45 (приоритет), он классифицируется в эти группы. Во всех остальных случаях классификация осуществляется в соответствующие КСГ с применением кодов возраста 5-6.

2.3.1.2. Особенности использование неполного кода МКБ-10

Если в Группировщике используется обозначение неполного кода МКБ-10 со знаком ".", это означает, что могут использоваться любые знаки после точки. Например, следующая запись означает, что код Номенклатуры A16.20.011.004 классифицируется в КСГ 117 в комбинации с любым диагнозом класса "C":

2.3.1.3. Описание алгоритма группировки с применением таблицы "Группировщик"

По каждому случаю в реестре пролеченных больных классификационные критерии КСГ и их комбинации анализируются с помощью таблицы "Группировщик" по следующему алгоритму:

Шаг 1 (обязательный) - Определение КСГ по коду терапевтического диагноза:

Пункт 1. По коду терапевтического диагноза определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай. Если в реестре содержится второй диагноз, входящий в число диагнозов, влияющих на группировку в столбце "Код по МКБ-10 (2)", то классификация осуществляется с учетом второго диагноза.

Внимание: Коды диагнозов, относящиеся к кесареву сечению (O82) исключены из критерия отнесения к КСГ, и классификация в КСГ 5 осуществляется по коду услуги. Таким образом, при наличии кода услуги A16.20.005 "Кесарево сечение" классификация случая осуществляется только на основании Шага 2 по коду номенклатуры в КСГ 5 "Кесарево сечение", независимо от кода диагноза и иных кодов услуг, оказанных в рамках данного случая.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду диагноза, далее - переход к Шагу 2 (при наличии кода услуги, влияющей на группировку).

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев окончательно определяется КСГ по коду диагноза.

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 1 в Приложении. Количество стандартных блоков проверки классификационных критериев по пунктам П3-П5 (выделено пунктиром) может варьироваться в соответствии с количеством классификационных критериев. В описываемой стандартной версии их 4 (пол, возраст, код услуги, длительность пребывания в стационаре). При выделении подгрупп (критерий выделения подгруппы обозначен как "Код критерия N"), количество блоков может быть увеличено с использованием аналогичной схемы.

В ситуации, когда код диагноза и код услуги в рамках одного пролеченного случая находятся в одной строке таблицы "Группировщик" (см. пример выше, КСГ N 45 или КСГ N 117), код услуги рассматривается как дополнительный классификационный критерий, и, соответственно, Шаг 2 не выполняется (классификация случая в КСГ ограничивается Шагом 1). Иными словами, отнесение случая к КСГ осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ-10 и кода услуги по Номенклатуре одновременно.

Шаг 2 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Определение КСГ по коду услуги:

Пункт 1. По коду услуги определяется список КСГ, к которой может быть отнесен данный случай.

Пункт 2. Если в списке одна КСГ, то группировка окончена и случай классифицирован по коду услуги.

Пункт 3. Если в списке больше одной КСГ, то проверяются другие классификационные критерии. Если критерий не влияет, то он не рассматривается.

Пункт 4. Если критерий влияет, то из списка КСГ (п. 1) выбираются группы, соответствующие данному критерию.

Пункт 5. Если выбрана одна КСГ, то группировка окончена.

Пункт 6. Если больше одной КСГ, то проверяются другие критерии.

Пункт 7. После проверки других критериев, определяется КСГ по коду услуги.

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 2 в Приложении.

Шаг 3 (при наличии услуги, влияющей на группировку) - Окончательное отнесение случая к КСГ.

В ряде случаев, если пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу.

Схематически данный процесс изображен на Рисунке 3 в Приложении.

Внимание: данный подход не применяется для приведенных ниже комбинаций КСГ. Иными словами, при наличии операции, соответствующей приведенным ниже КСГ, отнесение случая должно осуществляться только на основании кода услуги Номенклатуры. Отнесение данного случая на основании кода диагноза МКБ-10 к терапевтической группе исключается.

2.2.3. Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги

В дневном стационаре возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, определяется тарифным соглашением субъекта Федерации.

2.2.4. Влияние кода диагноза по МКБ-10 на группировку

Случаи, при которых диагноз является критерием группировки для хирургической операции (комбинированные группы), определены Группировщиком таким образом, что в одной строке Группировщика приведен код номенклатуры и код диагноза. Пример:

3. Правила выделения и применения подгрупп

Рекомендациями предусмотрено выделение подгрупп в составе стандартных КСГ.

Настоящие правила регламентируют подходы к выделению подгрупп в структуре клинико-статистических групп (КСГ) и их применению для оплаты медицинской помощи.

Модель КСГ, представленная в Рекомендациях, содержит 315 групп, которые охватывают все возможные случаи оказания специализированной медицинской помощи, оплачиваемой в рамках базовой программы ОМС. Для регионов, переходящих на оплату по КСГ от метода финансирования с более крупным уровнем агрегации (оплата "за случай в профильном отделении" и др.) рекомендуется использовать перечень КСГ в предложенном варианте.

В то же время регионы, которые переходят на оплату по системе КСГ от более детализированных методов оплаты (МЭСы, тарифы за законченный случай лечения по коду диагноза и т.д.), могут столкнуться с фактами значительных отклонений по оплате медицинской помощи по отдельным нозологиям по сравнению с предложенной моделью. В данных регионах для нейтрализации возможных рисков и более постепенного перехода к модели финансирования по КСГ может возникнуть необходимость дезагрегации ряда групп в подгруппы. При этом процесс выделения подгрупп должен проходить по определенным правилам, обеспечивающим методологическое единство региональных и федеральной модели КСГ, а также возможности для проведения последующего сравнительного анализа данных по всей стране с применением стандартных справочников и алгоритмов.

Выделение подгрупп рекомендуется проводить после всестороннего анализа информации, проведения моделирования и экономических расчетов, подтверждающих целесообразность такого шага.

Увеличение количества групп должно осуществляться только через выделение подгрупп в структуре стандартного перечня КСГ. При этом необходимо придерживаться следующих правил:

- номер подгруппы формируется из номера базовой КСГ, точки и порядкового номера подгруппы в группе;

- наименование подгруппы совпадает с наименованием базовой КСГ либо содержит наименование базовой КСГ со смысловым дополнением.

Пример:

Формирование подгрупп может осуществляться следующими основными способами:

1-й способ: выделение подгрупп с использованием справочников МКБ-10 и Номенклатуры.

Данный способ предполагает, что базовая КСГ делится на подгруппы через разнесение кодов основных классификационных справочников (МКБ-10 и Номенклатура), используемых при формировании базовой КСГ.

Внимание: формирование подгрупп из кодов МКБ-10 и Номенклатуры, входящих в разные базовые КСГ, не допускается.

2-й способ: выделение подгрупп через введение дополнительных классификационных критериев.

Введение дополнительных классификационных критериев приводит к созданию новых, как позитивных, так и негативных экономических стимулов, для медицинских организаций. Поэтому данный способ может применяться исключительно в тех случаях, когда классификационный критерий отвечает следующим основным требованиям:

- основания к применению данного критерия должны быть четко регламентированы нормативными документами (например, в клинических протоколах, стандартах медицинской помощи);

- применение дополнительного классификационного критерия легко проконтролировать.

Классификационный критерий должен быть включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС.

Примеры дополнительных классификационных критериев:

- длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, таких как: ИВЛ, внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация;

- чрезмерное превышение стандартного среднего пребывания по ряду КСГ;

- тяжесть состояния больных, характеризующаяся однозначными клиническими критериями;

- осложнение, серьезное сопутствующее заболевание;

- применение различных лекарственных препаратов (групп лекарственных препаратов) или расходных материалов с разной стоимостью при условии их персонифицированного учета;

- оказание медицинской помощи на разных этапах маршрутизации пациентов.

Внимание: формирование подгрупп целесообразно предусматривать, если количество случаев, которые планируется выделить в подгруппу статистически репрезентативно, и их большая затратоемкость внутри действующей КСГ, является закономерным (систематически встречающимся) явлением. Оплату отдельных, редко встречающихся, затратных случаев целесообразно осуществлять с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП).

По мере внедрения системы КСГ необходимо постоянно осуществлять мониторинг объемных показателей и количества случаев в разрезе подгрупп, прежде всего, имеющих повышенный коэффициент затратоемкости (по сравнению с базовой КСГ). При возникновении чрезмерного роста таких случаев необходимо пересмотреть подходы к формированию подгрупп, а также регулярно проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям.

Расчет весовых коэффициентов подгрупп

Основным условием расчета весовых коэффициентов подгрупп является необходимость сохранить принцип бюджетной нейтральности и обеспечить, чтобы средневзвешенный КЗ подгрупп (СКЗ) равнялся коэффициенту затратоемкости базовой группы.

При этом, при необходимости, коэффициент затратоемкости базовой группы может быть скорректирован управленческим коэффициентом, в соответствии с Рекомендациями.

СКЗ рассчитывается по формуле: