В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала), иной организации) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации <1> Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации в связи с (нужное отметить знаком "V"):
1) выбором страховой медицинской организации; | |
2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение календарного года; | |
3) заменой страховой медицинской организации в связи со сменой места жительства; | |
4) заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. |
и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
1) в форме бумажного бланка; | |
2) в форме пластиковой карты с электронным носителем; | |
3) в составе универсальной электронной карты гражданина | |
4) отказ от получения полиса |
Номер полиса <2>: | Отсутствует <3> |
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. __________________________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <4>) 1.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком "V") |
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
4) работающее лицо без гражданства; | |
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; | |
6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
9) неработающее лицо без гражданства; | |
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах". | |
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; | |
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия); | |
13) должностное лицо Комиссии; | |
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6> _______________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: ___________________________________________________ (число, месяц, год) 1.7. Место рождения: __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _______________________________________________ 1.9. Серия _____________ 1.9. Номер ___________________________________ 1.10. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.11. Гражданство: ____________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.12. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>:
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______ к) дата регистрации по месту жительства _______________________________
лицо без определенного места жительства <8> |
1.13. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ______________________ г) город _____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) ____ и) квартира ______ 1.14. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>: а) вид документа ______________________________________________________ б) серия ______________________ в) номер ______________________________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.15. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _____________________ по _____________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16. Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия 1.17. Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации 1.18. Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств - членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование 1.19. Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания 1.20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________ 1.21. Контактная информация: 1.21.1. Телефон (с кодом): домашний ____________ служебный ____________ 1.21.2. Адрес электронной почты ______________________________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица <11> 2.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении: | мать | отец | иное | (нужное отметить знаком "V") |
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина _________________________________ 2.6. Серия _________________ 2.7. Номер _______________________________ 2.8. Дата выдачи ______________________________________________________ (число, месяц, год) 2.9. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный _________ 2.10. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. 2.11. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. 2.12. Лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах, указанных в подпункте 3 пункта 9 Правил. 2.13. Временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия разрешения на временное проживание. 2.14. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств - членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства - члена ЕАЭС. 2.15. Временно пребывающим в Российской Федерации иностранным гражданам, относящимся к категории членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока исполнения ими соответствующих полномочий. 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю _______________________________________________ Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/его представителя <12> Дата: _______________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ _________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _______________________ Дата: _______________________ М.П. (число, месяц, год) ________________________________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <13>
В ______________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) ХОДАТАЙСТВО _____________________________________________ (наименование ходатайствующей организации) о регистрации в качестве застрахованного лица (об идентификации в качестве застрахованного лица) Прошу зарегистрировать (идентифицировать) (нужное подчеркнуть) гражданина ____________________________ в качестве лица, застрахованного по (Ф.И.О. или предполагаемые Ф.И.О. <1>) обязательному медицинскому страхованию. Сведения о застрахованном лице <15> 1. Фамилия ____________________________________________________________ 2. Имя ________________________________________________________________ 3. Отчество (при наличии) _____________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ 4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") └─┘ └─┘ 5. Дата рождения: _____________________________________________________ (число, месяц, год) 6. Место рождения: ____________________________________________________ 7. Гражданство: _______________________________________________________ 8. Адрес места пребывания: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район _________________________ г) город ________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ 9. Контактная информация <2>: 9.1. Телефон (с кодом): служебный ___________ _____________ 9.2. Адрес электронной почты: ________________________________________. ____________________________ _______________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) ходатайствующей организации) Дата: ___________________ М.П. (число, месяц, год)
В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса <1> Прошу выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" нужное отметить знаком "V"): ┌───┐ ┌───┐ │ │ 1) переоформленный полис │ │ 1) в форме бумажного │ │ обязательного медицинского │ │ бланка; │ │ страхования; │ │ ├───┤ ├───┤ │ │ 2) дубликат полиса обязательного │ │ 2) в форме пластиковой карты │ │ медицинского страхования │ │ с электронным носителем; ├───┤ ├───┤ │ │ │ │ 3) в составе универсальной │ │ │ │ электронной карты гражданина └───┘ └───┘ в связи с (нужное отметить знаком "V"): ┌───┐ │ │1) изменением фамилии, имени, отчества (при наличии), пола, даты или │ │места рождения, места жительства; ├───┤ │ │2) установлением неточности или ошибочности сведений, содержащихся в │ │полисе; ├───┤ │ │3) ветхостью и непригодностью полиса; ├───┤ │ │4) утратой ранее выданного полиса; ├───┤ │ │5) окончанием срока действия полиса <2>. └───┘ 1. Сведения о застрахованном лице ┌───┐ 1.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) │ │ страховой медицинской организации <3> └───┘ 1.2. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность <4>) 1.3. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.4. Отчество (при наличии) <5> _______________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"): ┌───┐ │ │ 1) работающий гражданин Российской Федерации; │ │ ├───┤ │ │ 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации │ │ иностранный гражданин; ├───┤ │ │ 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации │ │ иностранный гражданин; ├───┤ │ │ 4) работающее лицо без гражданства; │ │ ├───┤ │ │ 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь │ │ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; ├───┤ │ │ 6) неработающий гражданин Российской Федерации; │ │ ├───┤ │ │ 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации │ │ иностранный гражданин; ├───┤ │ │ 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации │ │ иностранный гражданин; ├───┤ │ │ 9) неработающее лицо без гражданства; │ │ ├───┤ │ │ 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь │ │ в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" └───┘ Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6> ________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) ┌─┐ ┌─┐ 1.6. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") └─┘ └─┘ 1.7. Дата рождения: ___________________________________________________ (число, месяц, год) 1.8. Место рождения: __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.9. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 1.10. Серия ____________________ 1.10. Номер __________________________ 1.11. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.12. Гражданство: ____________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <7>: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ________________________ г) город ____________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ к) дата регистрации по месту жительства _______________________________ ┌───┐ │ │ лицо без определенного места жительства <8> └───┘ 1.14. Адрес места пребывания <9> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район __________________________ г) город __________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владение) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ 1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <10>: а) вид документа ______________________________________________________ б) серия _______________________ в) номер _____________________________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с _____________________ по _____________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________ (при наличии) 1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом): домашний ___________ служебный ___________ 1.18.2. Адрес электронной почты ______________________________________. 2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных <11> 2.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) ┌─┐ ┌─┐ 2.4. Пол: муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком "V") └─┘ └─┘ 2.5. Дата рождения: ___________________________________________________ (число, месяц, год) 2.6. Место рождения: __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 3. Сведения о представителе застрахованного лица <12> ┌───┐ 3.1. │ │ Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) │ │ страховой медицинской организации <13>. └───┘ 3.2. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.3. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с запись в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.5. Отношение к ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ застрахованному лицу, мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить сведения о котором └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V") указаны в заявлении: 3.6. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 3.7. Серия _____________________ 3.8. Номер ___________________________ 3.9. Дата выдачи ______________________________________________________ (число, месяц, год) 3.10. Контактный телефон: код ____ домашний _________ служебный _______ 4. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. ____________________________ _____________________ (подпись застрахованного (расшифровка подписи) лица/его представителя) <14> Дата: _____________________ (число, месяц, год) Заявление принял: ______________________ ______________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Дата: _____________________ М.П. (число, месяц, год) Выдано временное свидетельство N _____________________ _______________________________________________________ Подпись застрахованного лица/ Расшифровка подписи его представителя <15>
УТВЕРЖДАЮ Руководитель страховой медицинской организации (филиала) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. "__" ____________ 20__ г. Акт N _____ списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными) за _______________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и временных свидетельств в составе: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой медицинской организации (филиала)) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника территориального фонда обязательного медицинского страхования) составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.
N стр. | Бумажные полисы (штук) | Электронные полисы (штук) | Временные свидетельства (штук) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Признано недействительными (или невостребованными), всего | 1 | |||
Списано и уничтожено | 2 |
Члены комиссии: 1. ____________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) 2. ____________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) 3. ____________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Акт получил ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись представителя территориального фонда обязательного медицинского страхования) "__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г. М.П. М.П. страховой медицинской организации территориального фонда (филиала) обязательного медицинского страхования СОГЛАСОВАНО Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. "__" _____________ 20__ г.
Директору __________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от _________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Прошу включить ________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ______________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ | 1 | |
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии) | 2 | |
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации | 3 | |
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации | 4 | |
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала) | 5 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 6 | |
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации | 7 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 8 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты | 9 | |
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия) | 10 | |
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления | 11 |
Копия лицензии прилагается. С условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. Руководитель страховой медицинской организации (филиала) ________________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ______________________ (дата заявления)
Директору _____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _______________________________________ (наименование территориального фонда) от ____________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество руководителя страховой медицинской организации (филиала)) УВЕДОМЛЕНИЕ об исключении из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования __________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) Прошу исключить _______________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________ ______________________________________________ с __________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) (число, месяц, год) по причине ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель страховой медицинской организации (филиала) ________________ _________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ______________________ (дата заявления)
Директору (фамилия, имя, отчество) (наименование территориального фонда ОМС) от (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации, наименование медицинской организации) УВЕДОМЛЕНИЕ об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования Прошу включить (наименование медицинской организации) в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования . (наименование субъекта Российской Федерации) Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное наименование медицинской организации | 1 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 1.1 | |
Краткое наименование медицинской организации | 2 | |
Адрес (место) нахождения медицинской организации | 3 | |
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 3.1 | |
Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |
Организационно-правовая форма медицинской организации | 6 | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 7 | |
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 7.1 | |
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность | 8 | |
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | 9 | |
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей | 10 | Приложение к строке 10 Уведомления |
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов | 11 | Приложение к строке 11 Уведомления |
Фактически выполненные за предыдущий год (по ежегодным статистическим данным и данным бухгалтерского учета медицинской организации) объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп/клинико-профильных групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования (за исключением медицинских организаций, ранее не осуществлявших деятельность в сфере обязательного медицинского страхования) | 12 | Приложение к строке 12 Уведомления |
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) | 13 | Приложение к строке 13 Уведомления |
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КСГ/КПГ по детскому и взрослому населению | 14 | Приложение к строке 14 Уведомления |
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается. С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен. Руководитель медицинской организации ______________ ___________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. ________________________ (число, месяц, год)
Мощность и профиль коек дневного стационара Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Число коек, фактически развернутых |
1 | 2 | 3 |
Всего | 10 | |
в том числе: | 10.1 | |
10.2 | ||
10.3 | ||
10.4 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Мощность коечного фонда медицинской организации в разрезе профилей (круглосуточный стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Число коек, фактически развернутых |
1 | 2 | 3 |
Всего | 10 | |
в том числе: | 10.1 | |
10.2 | ||
10.3 | ||
10.4 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Наименование | N стр. | Количество посещений врачей, включая профилактические |
1 | 2 | 3 |
Наименование структурного подразделения | 11.1 | |
Наименование профиля | 11.2 | |
11.2.1 | ||
11.2.2 | ||
Наименование специальности врача | 11.3 | |
11.3.1 | ||
11.3.2 | ||
11.3.3 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Наименование | N стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме | Финансирование, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Наименование структурного подразделения | 12.1 | ||||
Наименование профиля | 12.2 | ||||
12.2.1 | |||||
12.2.2 | |||||
Наименование специальности врача | 12.3 | ||||
12.3.1 | |||||
12.3.2 | |||||
12.3.3 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (дневной стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев лечения | Финансирование, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Всего | 12 | ||
в том числе: | 12.1 | ||
12.2 | |||
12.3 | |||
12.4 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (круглосуточный стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев госпитализации | Финансирование, тыс. руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Всего | 12 | ||
в том числе: | 12.1 | ||
12.2 | |||
12.3 | |||
12.4 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Численность прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Мужчины/Женщины | Мужчины | Женщины | |||
0 - 4 | 5 - 17 | 18 - 59 | с 60 лет и старше | 18 - 54 | с 55 лет и старше |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (первичная медико-санитарная помощь) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Наименование | N стр. | Количество посещений с профилактическими и иными целями | Количество обращений по поводу заболевания | Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Наименование структурного подразделения | 14.1 | |||
Наименование профиля | 14.2 | |||
14.2.1 | ||||
14.2.2 | ||||
Наименование специальности врача | 14.3 | |||
14.3.1 | ||||
14.3.2 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (дневной стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев лечения, планируемых к выполнению |
1 | 2 | 3 |
Всего | 14 | |
в том числе: | 14.1 | |
14.2 | ||
14.3 | ||
14.4 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (круглосуточный стационар) Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________ N ______________________ _________________________________________ (номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)
Профиль коек | N строки | Количество случаев госпитализации, планируемых к выполнению |
1 | 2 | 3 |
Всего | 14 | |
в том числе: | 14.1 | |
14.2 | ||
14.3 | ||
14.4 |
-------------------------------- <*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Руководитель медицинской организации _______________________ _______________________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________
АКТ N ___ от ________ 20__ г. сверки расчетов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по состоянию на _____________ 20__ года (месяц) ______________________________________ ____________________________________ (наименование территориального фонда (наименование страховой медицинской обязательного медицинского организации (филиала)) страхования) (руб.)
N п/п | Наименование показателя | По данным страховой медицинской организации (филиала) | По данным территориального фонда обязательного медицинского страхования |
1. | Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на начало месяца, в том числе: | x | |
2. | Объем поступивших (направленных) целевых средств всего, в том числе: | ||
2.1. | по дифференцированным подушевым нормативам | ||
2.2. | за счет остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды | ||
2.3. | из средств нормированного страхового запаса | ||
3. | Объем поступивших средств, предназначенных на расходы на ведение дела страховой медицинской организации | ||
4. | Средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | x | |
5. | Средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц | x | |
6. | Направлено средств на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи | x | |
7. | Сформировано собственных средств страховой медицинской организацией, в том числе: | x | |
7.1. | средства, предназначенные на расходы на ведение дела страховой медицинской организации; | ||
7.2. | средства, сформированные по результатам проведения медико-экономической экспертизы; | x | |
7.3. | средства, сформированные по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи; | x | |
7.4. | средства, сформированные по результатам уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества; | x | |
7.5. | средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи; | x | |
8. | Остаток целевых средств, возвращенный в территориальный фонд; | ||
9. | Остаток целевых средств в страховой медицинской организации на конец отчетного периода | x |
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования ___________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Директор страховой медицинской организации (филиала) ___________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ______________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____ на _____________________________ (месяц, год) от _________________________________________________________ (наименование медицинской организации) в объеме __________________________________________________________________ (сумма прописью) Руководитель медицинской организации _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер медицинской организации _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г. Исполнитель ___________ _______________________ _____________ (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.
Директору _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от ________________________________________ (должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) ЗАЯВКА на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь за ___________ 20__ года (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______ N ____ прошу предоставить средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________ (месяц) 20__ года. Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя | N строки | Значение показателя |
Численность застрахованных лиц, человек | 01 | |
Размер финансового обеспечения, утвержденный территориальным фондом по дифференцированным подушевым нормативам, руб. | 02 | |
Размер средств для оплаты медицинской помощи в пределах остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды (заполняется в случае недостатка средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам), руб. | 03 | |
Сумма средств, полученная по заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц, руб. | 04 | |
ИТОГО, объем средств, необходимый для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, руб. (стр. 02 + стр. 03 - стр. 04) | 05 |
Директор страховой медицинской организации (филиала) ___________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ___________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. дата
Директору _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________________ (наименование территориального фонда ОМС) от ________________________________________ (должность, наименование страховой медицинской организации (филиала), фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страховой медицинской организации (филиала)) ЗАЯВКА на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________20__ года (месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от _______ N ______ прошу предоставить средства на авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г. (месяц) Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя | N строки | Значение показателя |
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб. | 01 | |
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи | 02 | |
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. | 03 |
Директор страховой медицинской организации (филиала) ____________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ____________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
РЕЕСТР СЧЕТОВ ____________________________________________________________ (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ) за период с _______________________ по _____________________ на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в __________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала))
N позиции реестра | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Данные документа, удостоверяющего личность | Место жительства | Место регистрации | СНИЛС (при наличии) | N полиса обязательного медицинского страхования | Вид оказанной медицинской помощи (код) | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Дата начала и дата окончания лечения | Объемы оказанной медицинской помощи | Профиль оказанной медицинской помощи (код) | Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) | Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу | Стоимость оказанной медицинской помощи | Результат обращения за медицинской помощью (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
Главный бухгалтер ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. Исполнитель ______________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Дата _________________
АКТ N ____ от __________ 20__ г. сверки расчетов по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на ___________ 20__ года (месяц) ________________________________________ __________________________________ (наименование медицинской организации) (наименование страховой медицинской организации (филиала)) (руб.)
N п/п | Наименование показателя | По данным медицинской организации | По данным страховой медицинской организации (филиала) |
1. | Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца | ||
2. | Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц | ||
3. | Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: | ||
3.1. | по результатам медико-экономического контроля | ||
3.2. | по результатам медико-экономической экспертизы | ||
3.3. | по результатам экспертизы качества медицинской помощи | ||
4. | Перечисленная сумма средств | ||
5. | Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца |
Руководитель медицинской организации ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер медицинской организации ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Директор страховой медицинской организации (филиала) ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер страховой медицинской организации (филиала) ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________ __________________________________________________________ (наименование медицинской организации и код ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ) за период с __________________ по ________________________ на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования
N позиции реестра | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Данные документа, удостоверяющего личность | СНИЛС (при наличии) | N полиса обязательного медицинского страхования | Вид оказанной медицинской помощи (код) | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Объемы оказанной медицинской помощи | Профиль оказанной медицинской помощи (код) | Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) | Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу | Стоимость оказанной медицинской помощи | Результат обращения за медицинской помощью (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель медицинской Главный организации _______________________ бухгалтер _________________________ (подпись, расшифровка (подпись, расшифровка подписи) подписи) М.П. Исполнитель _________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Дата _________________
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________ на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях __________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории _______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) за период с _____________ по _________________ Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Данные документа, удостоверяющего личность | N полиса обязательного медицинского страхования | Вид оказанной медицинской помощи (код) | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Объемы оказанной медицинской помощи | Профиль оказанной медицинской помощи (код) | Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) | Тариф на оплату медицинской помощи | Стоимость оказанной медицинской помощи | Результат обращения за медицинской помощью (код) | Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
Руководитель территориального Главный фонда ОМС _______________________ бухгалтер ________________________ (подпись, расшифровка (подпись, расшифровка подписи) подписи) М.П. Исполнитель ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Дата ________________
УТВЕРЖДАЮ Директор ________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС) ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) "___________________" 20__ года АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г. о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету N ____ от __________________, полученному от ________________________________________________________________________ (наименование территориального фонда по месту оказания медицинской помощи) Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи получения полиса ОМС) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса ОМС) на основании проведенного медико-экономического контроля реестра счета, представленного ___________________________________________________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) составили настоящий Акт о том, что дополнительного рассмотрения требуют следующие позиции реестра:
N позиции счета | Номер полиса обязательного медицинского страхования | Сумма по счету (руб.) | Сумма, не принятая к оплате (руб.) | Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого: |
Руководитель подразделения территориального фонда _________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Специалист подразделения территориального фонда ________________________________ (подпись, расшифровка подписи)
УТВЕРЖДАЮ Директор ______________________________________ (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) "____________________" 20__ года АКТ N ____ от__________________ о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету ___________________________________________________________ (наименование территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС) по счету N ______ от _______ "__" _____________ 20__ г. N ______ Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи) на основании актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, полученных от __________________________________________________________________________, (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования) составили настоящий Акт о том, что сумма, не принятая к возмещению, составляет:
N позиции счета | Номер полиса обязательного медицинского страхования | Сумма по счету (руб.) | Сумма, не принятая к оплате (руб.) | Дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого: |
Руководитель подразделения территориального фонда ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Специалист подразделения территориального фонда ________________________________ (подпись, расшифровка подписи)
АКТ сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, по состоянию на ________________
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||
сальдо на начало отчетного периода | номер счета, дата | суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.) | суммы счетов возмещенных (руб.) | суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.) | сальдо на конец отчетного периода | сальдо на начало отчетного периода | номер счета, дата | суммы счетов, предъявленных к возмещению (руб.) | суммы счетов возмещенных (руб.) | суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.) | сальдо на конец отчетного периода | ||||
N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого: |
Директор территориального фонда по месту оказания медицинской помощи ___________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ___________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Директор территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС ___________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ___________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
РЕЕСТР СЧЕТОВ ____________________________________________________________ (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ, местонахождение) за период с ____________________ по ________________________ на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в __________________________________________________________ (субъект Российской Федерации)
N позиции счета | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Дата рождения | Место рождения | Данные документа, удостоверяющего личность | СНИЛС (при наличии) | N полиса обязательного медицинского страхования | Наименование страховой медицинской организации | Дата регистрации в качестве застрахованного лица | Вид оказанной медицинской помощи (код) | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Дата начала лечения | Дата оказания лечения | Объемы оказанной медицинской помощи | Профиль оказанной медицинской помощи (код) | Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) | Тариф на оплату медицинской помощи | Стоимость оказан- ной медицинской помощи | Результат обращения за медицинской помощью (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Руководитель медицинской Главный организации ______________________ бухгалтер __________________________ (подпись, (подпись, расшифровка подписи) расшифровка подписи) М.П. Исполнитель __________________ Дата _________________
АКТ сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования | Медицинская организация | ||||||||||||||
сальдо на начало года | но- мер счета, дата | сумма счета, предъявлено (руб.) | оплачено (руб.) | отказано (руб.) | сальдо на конец года | сальдо на начало года | номер счета, дата | сумма счета, предъявлено (руб.) | оплачено (руб.) | отказано (руб.) | сальдо на конец года | ||||
N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | N и дата счета | сумма (руб.) | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
Итого: |
Директор территориального фонда обязательного медицинского страхования __________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер __________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Руководитель медицинской организации __________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер __________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.