Инспекция Федеральной налоговой службы
______________________________________
(наименование и код налогового органа)
______________________________________
(штамп налогового органа)
СВИДЕТЕЛЬСТВО <1>
о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес
от _____________ 20__ г. N ___________
Настоящее свидетельство, выданное _________________________________________
(полное наименование организации,
ИНН/КПП, номер и дата выдачи
___________________________________________________________________________
лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в букмекерских конторах и
__________________________________________________________________________,
тотализаторах (разрешения на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в игорной зоне)
подтверждает, что на основании заявления налогоплательщика о регистрации
объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _________________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"__" __________ 20__ г., зарегистрированы следующие объекты налогообложения
налогом на игорный бизнес:
игровые столы
N п/п | Место установки объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
игровые автоматы
N п/п | Место установки объекта налогообложения <2> | Заводской номер | Количество единиц |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | |||
процессинговые центры тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
процессинговые центры букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
пункты приема ставок тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
пункты приема ставок букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
процессинговые центры интерактивных ставок тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
процессинговые центры интерактивных ставок букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Свидетельство получено:
руководитель организации _________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
представитель организации __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
выданному ___________________________________
(полное наименование организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(ИНН/КПП организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии
на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских
конторах и тотализаторах, номер и дата
разрешения на осуществление деятельности
по организации и проведению азартных игр
в игорной зоне)
На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений
(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _________________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"__" ____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества
объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием
следующих объектов налогообложения:
N п/п | Наименование объектов налогообложения | Место установки (нахождения) объекта налогообложения <1> | Заводской номер (для игровых автоматов) | Количество единиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого | ||||
--------------------------------
<1> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта
налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер
корпуса (строения), номер офиса.
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
Приложение к свидетельству получено:
руководитель организации _________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
представитель организации __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.