ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Руководителю ______________
___________________________
(должность руководителя
(заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой
страховых взносов, Ф.И.О.)
Заявление
о выделении необходимых средств на выплату
страхового обеспечения
Страхователь ______________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов __________________________________,
код подчиненности __________________________________,
ИНН __________________________________,
КПП __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица __________________________________,
в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г.
N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством" просит выделить средства на
выплату страхового обеспечения в сумме ____________________________________
______________________________________________________________________ руб.
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N ______________________________ в банке __________________________________
(полное наименование банка)
ИНН _________________ КПП ___________________ корр/счет ___________________
БИК ________________ ОКТМО ______________ N лицевого счета <*> ____________
___________________________________________________________________________
(наименование финансового органа)
_______________________ ___________ ______________ ____________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
организации
(обособленного
подразделения)) <**>
Главный бухгалтер <***> ___________ ______________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)
Место печати (при наличии)
страхователя
Законный или уполномоченный
представитель страхователя ___________ ____________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
страхователя ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя
страхователя ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка-расчет, представляемая при обращении за выделением средств на
выплату страхового обеспечения (Приложение 1 к Заявлению о выделении
необходимых средств на выплату страхового обеспечения) и Расшифровка
расходов на цели обязательного социального страхования и расходов,
осуществляемых за счет межбюджетных трансфертов из федерального бюджета
(Приложение 2 к Заявлению о выделении необходимых средств на выплату
страхового обеспечения) страхователем представлены
_____________ ________________________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Наименование показателя | Код строки | Сумма | Наименование показателя | Код строки | Сумма |
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода | 1 | Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода | 11 | ||
Начислено к уплате страховых взносов, всего | 2 | Расходы на цели обязательного социального страхования, всего | 12 | ||
в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц | 3 | в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц | 13 | ||
2 месяц | 4 | 2 месяц | 14 | ||
3 месяц | 5 | 3 месяц | 15 | ||
Доначислено страховых взносов | 6 | Уплачено страховых взносов | 16 | ||
Не принято к зачету расходов | 7 | в т.ч. за последние 3 месяца отчетного периода 1 месяц | 17 | ||
2 месяц | 18 | ||||
3 месяц | 19 | ||||
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов | 8 | Сумма списанной задолженности страхователя | 20 | ||
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов | 9 | ||||
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода | 10 | Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода | 21 |
Наименование статей расходов | Код строки | Количество дней, выплат, пособий | Расходы | |
всего | в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Пособия по временной нетрудоспособности (без учета пособий, выплаченных в пользу работающих иностранных граждан и лиц без гражданства, временно пребывающих в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств-членов ЕАЭС <*>) (число случаев (______________) | 1 | |||
из них: по внешнему совместительству (число случаев (______________) | 2 | |||
Пособия по временной нетрудоспособности работающим иностранным гражданам и лицам без гражданства, временно пребывающим в Российской Федерации, кроме лиц, являющихся гражданами государств - членов ЕАЭС (число случаев (______________) | 3 | X | ||
из них: по внешнему совместительству (число случаев (______________) | 4 | X | ||
По беременности и родам (число случаев (______________) | 5 | |||
из них: по внешнему совместительству (число случаев (______________) | 6 | |||
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности | 7 | X | ||
Единовременное пособие при рождении ребенка | 8 | X | ||
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком (количество получателей (_________) | 9 | |||
в том числе: по уходу за первым ребенком (количество получателей (________) | 10 | |||
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей (______) | 11 | |||
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению | 12 | X | ||
Оплата дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами | 13 | |||
Страховые взносы в государственные внебюджетные фонды, начисленные на оплату дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами | 14 | X | ||
Итого: | 15 | X | ||