<Письмо> ФСС РФ от 13.12.2005 N 02-18/11-12870 "О направлении формы заявки страхователя об оказании помощи в оплате путевок для оздоровления детей застрахованных граждан в санаторно-курортных учреждениях" (вместе с "Заявкой...", утв. Письмом ФСС РФ от 05.12.2005 N 02-18/11-12389)

                  Региональное отделение _________________________
                                             (название регион.
                                                отделения)
                  от страхователя ________________________________
                                        (название организации,
                                              учреждения)

                             ЗАЯВКА
                 от "__" ______________ 2006 года

    Организация __________________________________________________
                               (название организации)
просит    оказать     содействие     в     приобретении    путевок
в   санаторно-курортное    учреждение (указать   название  детских
санаториев,     санаторных оздоровительных лагерей круглогодичного
действия)    для     оздоровления   детей   застрахованных граждан
в соответствии   с  решением   комиссии по социальному страхованию
(Протокол заседания комиссии от ___________ N ____).
    Список детей работников, нуждающихся   в   санаторно-курортном
лечении по медицинским показаниям, прилагается.

┌───┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────┐
│ N │ Ф.И.О.│   Дата   │ Домашний  │  Ф.И.О.  │ Название  │ Дата │
│п/п│ребенка│ рождения │   адрес   │ родителя │санаторно- │заезда│
│   │       │ ребенка  │ ребенка,  │          │курортного │      │
│   │       │ (число,  │  телефон  │          │учреждения │      │
│   │       │  месяц,  │           │          │           │      │
│   │       │   год)   │           │          │           │      │
├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────┤
│ 1 │   2   │    3     │     4     │     5    │     6     │  7   │
├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────┤
│   │       │          │           │          │           │      │
└───┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────┘

Руководитель предприятия   ______________ ________________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер          ______________ ________________________
                              (подпись)     (расшифровка подписи)

Председатель комиссии      ______________ ________________________
по социальному страхованию    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.