<Письмо> Минздрава России от 01.09.2014 N 15-2/10/2-6621 "О направлении рекомендаций по оказанию медицинской помощи обучающимся "Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям организации физического воспитания в образовательных организациях"" (вместе с "Р РОШУМЗ-7-2014. Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях. Рекомендации по оказанию медицинской помощи обучающимся (версия 1.1)", утв. Профильной комиссией Минздрава России по

Разработчики: В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, П.И. Храмцов, А.С. Седова, Н.О. Березина, И.В. Звездина, А.Ю. Макарова

Рекомендации "Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях" содержат конкретные действия при оказании медицинской помощи обучающимся в образовательных организациях в соответствии с Приказом Минздрава России от 05.11.2013 г. N 822н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях" и включают критерии комплектования медицинских групп для занятий физической культурой и допуска к занятиям физической культурой; медицинский контроль за состоянием обучающихся на занятиях физической культурой; медицинский контроль за условиями проведения занятий физической культурой; оценку оздоровительной эффективности занятий физической культурой.

Рекомендации предназначены для врача-педиатра (фельдшера) и врача по гигиене детей и подростков отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательной организации.

Рекомендации "Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях" одобрены и рекомендованы к утверждению Рабочей группой Минздрава России по гигиене детей и подростков 7 июня 2013 г. (протокол N 3), Президиумом РОШУМЗ 7 июня 2013 г. (протокол N 17), на XVII Конгрессе педиатров России (Москва, 14 - 16 февраля 2014 г.).

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции и анализа доказательств:

Консенсус экспертов;

Сухарев А.Г. Здоровье и физическое воспитание детей и подростков. М.: Медицина, 1991.

Сухарев А.Г. Образовательная среда и здоровья учащихся. Научно-методическое пособие. М.: МИОО, 2009. 256 с.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на опыте членов рабочей группы по разработке протокола.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился.

Метод валидизации протокола:

- внешняя экспертная оценка;

- внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации протокола:

Настоящий протокол в предварительной версии был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе протокола доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения протокола и их оценки важности протокола, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования (родители), для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, регистрировались причины отказа от внесения изменений. Консультации и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящий протокол были представлены для дискуссии в предварительной версии на XVII Конгрессе педиатров России (Москва, 14 - 16 февраля 2014 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РОШУМЗ, для того, чтобы лица, не участвующие в Конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании протокола.

Проект протокола был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащих в основе протокола. Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества протокол был повторно проанализирован членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке протокола сведен к минимуму.

2. Введение

Физическая активность (ФА) является биологической потребностью растущего организма, удовлетворение которой является важнейшим фактором в полноценном становлении и развитии потенциалов организма и личности [1, 5, 11, 12, 16]. В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года физическая культура рассматривается как фактор укрепления духовного и физического здоровья населения [4].

Характерной особенностью жизнедеятельности современных детей и подростков является малоподвижный образ жизни. Международное исследование, проведенное ВОЗ в 2009 - 2010 гг (Health behaviour in School-Aged Children), выявило, что среди российских школьников необходимый уровень двигательной активности, имеет только каждый шестой подросток [15]. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации доля учащихся и студентов, систематически занимающихся физической культурой и спортом, составляет 52,7% численности данной категории населения [2].

В современной школе при организации физического воспитания не учитывается в полной мере состояние здоровья обучающихся, их функциональные возможности, уровень физической подготовленности, у обучающихся нет возможности выбора вида физической деятельности [3, 6 - 10, 13, 14 и др.].

Свидетельством государственной важности проблемы физического совершенствования и укрепления здоровья населения страны посредством приобщения к физической культуре и спорту в повседневной жизни является разработка и реализация ряда законов и программ (Федеральный закон "О физической культуре и спорте в Российской Федерации" N 329-ФЗ от 4 декабря 2007 г.; Стратегия развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 года" от 7 августа 2009 г., N 1101-р; Федеральная целевая программа "Развитие физической культуры и спорта в РФ на 2006 - 2015 годы). К числу основных целей и задач Стратегии отнесены модернизация системы физического воспитания различных категорий и групп населения, в том числе в дошкольных, школьных и профессиональных образовательных организациях и увеличение доли обучающихся и студентов, систематически занимающихся физической культурой и спортом.

Одним из основных принципов законодательства о физической культуре и спорте является обеспечение безопасности жизни и здоровья лиц, занимающихся физической культурой и спортом (статья 3 Федерального закона Российской Федерации от 4 декабря 2007 г. N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации"). Организация физического воспитания и образования в образовательных организациях включает проведение медицинского контроля за организацией физического воспитания (статья 28).

Адекватность физических нагрузок с учетом состояния здоровья обучающихся, функциональных возможностей их организма обеспечат повышение оздоровительной эффективности занятий физической культурой, а также мотивацию детей и подростков к занятиям физической культурой и спортом.

3. Программа контроля за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях

Оценка размещения, состояния и оборудования физкультурно-спортивной зоны и спортивных залов, организации уроков физической культуры проводят согласно стандартам проведения санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний, гигиенических и иных видов оценок "Оценка уровня санитарно-эпидемиологического благополучия общеобразовательных организаций" (2014).

3.1. Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям проведения занятий физической культурой

Медицинский сотрудник отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательной организации ежегодно в первом полугодии учебного года посещает занятия физической культурой во всех 1-х классах и выборочно не менее двух классов I и II ступени обучения и одного класса III ступени обучения с целью оценки гигиенических условий его проведения. Повторный контроль занятий физической культурой проводится в классах, в которых выявлены нарушения организации и проведения занятий физической культурой, в течение 2-х недель с момента установления этих нарушений.

Условия проведения занятий физической культурой (температура и влажность воздуха, освещенность, размеры помещения, оборудование) должны соответствовать гигиеническим требованиям СанПиН 2.4.2.2821-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях".

Результаты обследования условий проведения занятий физической культурой фиксируют в протоколе N 1.

Кол-во занимающихся ___________

Кол-во освобожденных __________

Результаты контроля за условиями проведения занятий физической культурой доводятся до сведения руководителя образовательной организации. При выявлении несоответствия гигиеническим нормативам необходим повторный контроль в течение 2-х недель.

Сводные данные результатов контроля за условиями проведения занятий физической культурой фиксируют в сводном протоколе N 1 (п. 5). Вторые экземпляры передают руководителю образовательной организации и преподавателю физической культуры.

3.2. Комплектование медицинских групп несовершеннолетних обучающихся для занятий физической культурой

3.2.1. Медицинские группы несовершеннолетних обучающихся для занятий физической культурой

Для занятий физической культурой несовершеннолетние обучающиеся (далее - обучающиеся) распределяются на 4 медицинские группы: основная, подготовительная, специальная "А" и специальная "Б".

Комплектование медицинских групп обучающихся для занятий физической культурой проводится врачом-педиатром (фельдшером) на основании заключений о состоянии здоровья по результатам медицинского осмотра. При комплектовании медицинских групп обучающихся для занятий физической культурой следует руководствоваться перечнем отклонений в состоянии здоровья, представленным в Приложении 1. Обучающимся, отнесенным по состоянию здоровья к основной медицинской группе, дополнительно проводят оценку функциональных возможностей организма и уровня физической подготовленности.

Данные медицинского осмотра обучающегося заносятся в графу "МГ" (медицинская группа) протокола N 2 "Распределение обучающихся на медицинские группы для занятий физической культурой": "ОМГ" (основная МГ), "ПМГ (подготовительная МГ), "СМГ "А" (специальная МГ "А"), "С "Б" (специальная МГ "Б").

Обучающимся, отнесенным по состоянию здоровья к ОМГ, проводят оценку функциональных возможностей организма по результатам выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой (проба Мартине-Кушелевского - ПМ) (Приложение 2). Результаты исследования при определении реакции на дозированную физическую нагрузку фиксируют в графе "ПМ" протокола N 2: "Б" (благоприятная реакция на физическую нагрузку), "У" (удовлетворительная реакция на физическую нагрузку), "Н" (неблагоприятная реакция на физическую нагрузку); "-" (проба не проводилась - для обучающихся, отнесенных по состоянию здоровья к ПМГ, СМГ "А" и СМГ "Б"). Обучающихся, имеющих удовлетворительную, либо неблагоприятную реакцию на дозированную физическую нагрузку, переводят из ОМГ в ПМГ. Данные принадлежности к медицинской группе после уточнения (проведения ПМ) фиксируют в графе "МГ_ПМ" протокола N 2.

Комплектование медицинских групп для занятий физической культурой проводится в течение 1 месяца после проведения предварительного медицинского осмотра. Уточнение медицинских групп для занятий физической культурой проводится ежегодно в течение 1 месяца после проведения профилактического (периодического) медицинского осмотра.

Результаты комплектования медицинских групп для занятий физической культурой фиксируются в сводном протоколе N 2 (п. 5). Второй экземпляр списков обучающихся, отнесенных к медицинским группам для занятий физической культурой, должен быть передан преподавателю физической культуры.

При организации занятий обучающихся СМГ "А" следует учитывать их возраст и нозологические формы заболевания. Рекомендуется выделять следующие подгруппы: обучающиеся с заболеваниями органов кровообращения, дыхания, нервной и эндокринной системы; заболеваниями органов пищеварения и мочевыделительной системы; заболеваниями костно-мышечной системы и органов зрения.

Медицинские группы комплектуются по классам (I - II, III - IV, V - VIII, IX - XI). При недостаточном количестве обучающихся рекомендуется объединять учеников трех-четырех классов (I - IV, V - VIII, IX - XI). Наполняемость специальной медицинской группы "А" не должна превышать 15 детей.

Обучающиеся, не прошедшие медицинское обследование, к занятиям физической культурой не допускаются.

3.2.2. Изменение медицинской группы обучающихся для занятий физической культурой в течение учебного года

Изменение медицинской группы для занятий физической культурой устанавливается врачом-педиатром (фельдшером) на основании данных углубленного медицинского обследования, динамики показателей состояния здоровья (перенесенные заболевания), а также по представлению преподавателя физической культуры на основании динамики показателей физической подготовленности.

При положительной динамике показателей возможен перевод из специальной медицинской группы "А" в подготовительную и из подготовительной медицинской группы в основную.

При несоответствии физической нагрузки функциональным возможностям организма обучающегося следует перевести из основной в подготовительную или из подготовительной в специальную медицинскую группу "А".

Данные об изменении медицинской группы для занятий физической культурой должны быть переданы учителю физической культуры незамедлительно.

3.2.3. Сроки возобновления занятий физической культурой после перенесенных заболеваний

Сроки возобновления занятий физической культурой обучающихся после перенесенных заболеваний устанавливаются индивидуально лечащим врачом медицинской организации.

3.3. Медицинские противопоказания к выполнению физических упражнений

3.3.1. Допуск обучающихся к занятиям физической культурой

Не разрешается допускать к занятиям физической культурой обучающихся при:

- наличии жалоб на боли различной локализации, головокружение, тошноту, слабость, сердцебиение;

- остром периоде заболевания (повышение температуры тела, озноб, катаральные явления и др.);

- травматическом повреждении органов и тканей организма (острый период): ушиб, рана, растяжение, гематома и др.;

- опасности кровотечения (носовое кровотечение в день занятия, состояние после удаления зуба, менструальный период);

- выраженном нарушении носового дыхания;

- выраженной тахикардии или брадикардии (с учетом возрастно-половых нормативов).

Приведенные выше противопоказания относятся к обучающимся всех медицинских групп для занятий физической культурой и чаще всего носят временный характер.

3.3.2. Противопоказания и ограничения к выполнению физических упражнений.

При наличии заболевания следует строго дозировать физическую нагрузку и исключить физические упражнения, противопоказанные к их выполнению по состоянию здоровья (Приложение N 3).

Данные о физических упражнениях, которые противопоказаны или выполнение которых следует ограничить, фиксируют в протоколе N 3. Второй экземпляр протокола должен быть передан преподавателю физической культуры.

3.4. Медицинский контроль за состоянием обучающихся в процессе занятий физической культурой

Медицинский сотрудник отделения организации медицинской помощи несовершеннолетним в образовательной организации ежегодно в первом полугодии учебного года посещает занятия физической культурой во всех 1-х классах и выборочно не менее двух классов I и II ступени обучения и одного класса III ступени обучения. Оценивается соответствие объема физических нагрузок функциональному состоянию организма обучающихся разных медицинских групп, внешние признаки утомления в течение занятия, а также одежда и обувь занимающихся. Особое внимание уделяется профилактике травматизма. Повторный контроль занятий проводится в классах, в которых выявлены нарушения организации и проведения занятий физической культурой, в течение 2-х недель с момента установления этих нарушений.

Осуществляя медицинский контроль за состоянием обучающихся в процессе занятий физической культурой, обращается внимание на внешние признаки утомления и степень их выраженности, соответствие структуры урока, условий, одежды и обуви занимающихся гигиеническим требованиям.

Структура урока физической культуры для обучающихся включает вводную часть (5 - 10 мин), основную (25 - 30 мин) и заключительную части (3 - 5 мин). Для обучающихся подготовительной медицинской группы и специальной медицинской группы "А" за счет сокращения основной части вводная часть должна быть увеличена до 10 - 15 мин и 15 - 20 мин соответственно, заключительная - до 5 - 7 мин и 7 - 10 мин соответственно.

Моторная плотность урока должна составлять не менее 70% и определяется как отношение времени выполнения физических нагрузок к общей длительности урока.

Воздействие физических нагрузок на организм обучающихся характеризуется физиологической кривой, которая определяется по ЧСС одного из обучающихся перед занятием, после окончания вводной части, в основной части и в конце заключительной части занятия. У обучающегося основной медицинской группы в основной части ЧСС определяется через 10 мин, 20 мин и 30 мин от ее начала, для обучающихся подготовительной и специальной медицинской группы "А" - через 10 мин и 20 мин. При выполнении физических нагрузок в основной части занятия ЧСС у обучающихся основной медицинской группы не должна превышать 130 - 150 уд./мин, у обучающихся подготовительной медицинской группы и специальной медицинской группы "А" - 120 - 130 уд./мин в начале учебного года с постепенным увеличением физических нагрузок и повышением ЧСС до 130 - 150 уд./мин к концу первого полугодия для обучающихся подготовительной медицинской группы и к концу учебного года - для обучающихся специальной медицинской группы "А". При совместных занятиях детей разных медицинских групп ЧСС определяется у одного из обучающихся каждой медицинской группы.

Медицинский контроль за состоянием обучающихся в процессе занятий физической культурой включает также учет внешних признаков утомления занимающихся и степень их выраженности (Приложение N 4), использование физических упражнений, потенциально опасных и вредных для здоровья детей (Приложение N 5), а также использование физических упражнений, противопоказанных обучающимся с учетом состояния их здоровья.

Результаты медицинского контроля за состоянием обучающихся в процессе занятий физической культурой фиксируют в протоколе N 5.

Результаты контроля за состоянием обучающихся в процессе занятий физической культурой доводятся до сведения руководителя образовательной организации. Сводные данные результатов контроля за условиями проведения занятий физической культурой фиксируют в сводном протоколе N 3 (п. 5). Вторые экземпляры передают руководителю образовательной организации и преподавателю физической культуры.

вводная часть _____ мин.

основная часть _____ мин.

заключительная часть _____ мин.

Кол-во занимающихся ___________

Кол-во освобожденных __________

4. Показания и противопоказания к использованию метода

Показания: Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных организациях.

Противопоказаний нет.

5. Материально-техническое обеспечение

6. Форма учета результатов

Общее кол-во классных коллективов ________

Кол-во классных коллективов, в которых проведено обследование ___

Кол-во занимающихся ___________

Кол-во освобожденных __________

Кол-во одновременно занимающихся в одном помещении от __ до __

Сводный протокол N 3

Кол-во классных коллективов, в которых проведено обследование __

Кол-во занимающихся _________

Кол-во освобожденных ________

Кол-во одновременно занимающихся в одном помещении от ___ до ___

--------------------------------

<*> 1 - соответствие требованиям одежды и обуви занимающихся;

2 - соответствие структуры занятия с учетом медицинской группы;

3 - соответствие нагрузки организму обучающихся с учетом медицинской группы;

4 - количество обучающихся, у которых зафиксирована выраженная степень утомления;

5 - использование физических упражнений, оказывающих потенциально опасное воздействие на организм;

6 - использование физических упражнений, противопоказанных обучающимся с учетом состояния их здоровья.

7. Список нормативных и методических документов

1. Федеральный закон Российской Федерации от 4 декабря 2007 г. N 329-ФЗ "О физической культуре и спорте в Российской Федерации".

2. "Стратегии развития физической культуры и спорта в Российской Федерации на период до 2020 года". Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации 7 августа 2009 г., N 1101-р.

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9.08.2010 N 613н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий".

4. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них".

5. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу, Всероссийское научное общество кардиологов, Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов, Российское общество холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, Ассоциация детских кардиологов России, 2011.

6. Российские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в детском и подростковом возрасте, Комитет экспертов Российского кардиологического общества, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, Ассоциации детских кардиологов России, Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики, 2012.

8. Список литературы

1. Алифанова Л.А. Влияние двигательной активности в процессе академического урока на здоровье школьников. Педиатрия, 2012; 6: 37-41.

2. Доклад министра спорта Российской Федерации В. Мутко на "Парламентском часе" в Государственной Думе Федерального собрания Российской Федерации 11 октября 2013 г. Available at: http://www.minsport.gov.ru/press-centre/speeches/5003.

3. Коданева Л.Н. Методика физического воспитания учащихся специальной медицинской группы. Физическая культура в школе. 2012; 2: 16-9.

4. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года. Утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. N 1662-р.

5. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. Медико-социальные аспекты патриотического воспитания детей, подростков и молодежи. В кн.: Кучма В.Р., Лазаренко И.Р., ред. "Дети, молодежь и окружающая среда: здоровье, образование, экология". Материалы второй международной научно-практической конференции. Барнаул, 5 - 10 июля 2013. Барнаул: ФГБОУ ВПО "Алтайская государственная педагогическая академия", 2013: 27-9.

6. Латыпов И.К., Лукина В.И. Урок в современной школе. Проблемы и реальные возможности. Физическая культура в школе. 2010; 7: 2-10.

7. Сайкина Е.Г. Концептуальные основы обновления физкультурного образования школьников с приоритетной оздоровительной направленностью. Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. 2008; 81: 276-82.

8. Седова А.С. Характеристика отношения обучающихся к занятиям физической культурой в школе. Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. 2014; 1: 31-8.

9. Смирнова И.А. Обсуждение концепции и содержания Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса. Физическая культура в школе. 2014; 1: 2-6.

10. Столяров В.И., Бальсевич В.К., Моченов В.П., Лубышева Л.И. Модернизация физического воспитания в общеобразовательной школе. М.: Научно-издательский центр "Теория и практика физической культуры", 2009. -320 с.

11. Сухарев А.Г. Здоровье и физическое воспитание детей и подростков. М.: Медицина, 1991.

12. Сухарев А.Г. Образовательная среда и здоровья учащихся. Научно-методическое пособие. М.: МИОО, 2009. 256 с.

13. Храмцов П.И., Седова А.С., Березина Н.О. Медицинский контроль за организацией физического воспитания обучающихся с отклонениями в состоянии здоровья. В кн.: Материалы Пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды Российской Федерации "Приоритеты профилактического здравоохранения в устойчивом развитии общества: состояние и пути решения проблем". 12 - 13 декабря 2013 г. М.: 415-7.

14. Щетинина С.Ю. Вектор спортизации физического воспитания школьников: тенденции, проблемы, перспективы. Ученые записки университета имени П.Ф. Лесгафта. 2007; 2(24): 101-6.

15. Candace Currie et al. Social determinants of health and well-being among young people: Health behaviour in School-Aged Children (HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey. 252 p.

16. Relationship between physical activity, Self-Esteem, and Academic Achievementin 12-year-old children. Pediatric Exercise science. 2000; 12: 312-23.