НАГРАДНОЙ ЛИСТ |
Представляется к награждению | |
(наименование ведомственной награды) | |
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. СНИЛС ________________________________________________________________ 4. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил (окончила, уровень образования _______________________________________________________ 5. Место работы, занимаемая должность ______________________________________ 6. Стаж работы: общий ______________ в сфере здравоохранения _________________ в данном коллективе ________________________________________________________ 7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Квалификационная категория (указать какая, дата и номер приказа о присвоении или ее подтверждении) ________________________________________________________ 9. Трудовая деятельность в органах или организациях, в том числе служба в рядах Российской (Советской) Армии | |
Месяц и год | Должность с указанием органа или организации | Местонахождение органа или организации | |
поступления | ухода | ||
10. Дата и номер приказа Минздрава России о награждении и (или) поощрении, вид награды __________________________________________________________________ 11. Адрес регистрации, номер телефона _______________________________________ 12. Номер и дата протокола собрания работников органа (организации, возбудившего ходатайство о награждении (при наличии) _____________________________________ 13. Наличие неснятой или непогашенной судимости ____________________________ 14. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ____________________________ |
Сведения в пунктах 1 - 14 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета. |
Руководитель кадрового подразделения | ||
М.П. | (фамилия, инициалы) | |
"__" _______________________ 20__ г. | ||
(подпись) |
15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (при представлении к очередной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения) ______________________________________________________________ |
М.П. | Руководитель организации | Председатель собрания работников | |
(подпись) | (подпись) | ||
(фамилия и инициалы) | (фамилия и инициалы) |