<Письмо> Минздрава России от 05.03.2019 N 15-4/И/2-1913 "О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)"" (вместе с "Клиническими рекомендациями (протоколом лечения)...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Российской ассоциацией репродукции человека 21.12.2018)

Ключевые слова

- Бесплодие

- Бесплодие, комбинированное с мужскими факторами

- Внутриматочная инсеминация

- Вспомогательные репродуктивные технологии

- Другие формы бесплодия

- Женское бесплодие маточного происхождения

- Женское бесплодие неуточненное

- Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции

- Женское бесплодие трубного происхождения

- Женское бесплодие цервикального происхождения

- Осложнения вспомогательных репродуктивных технологий

- Синдром гиперстимуляции яичников

- Экстракорпоральное оплодотворение

Список сокращений

аГнРГ - агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

АМГ - антимюллеров гормон

антГнРГ - антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВМИ - внутриматочная инсеминация

ВМС - внутриматочная спираль

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ГСГ - гистеросальпингография

ГТ - гонадотропин

ДЭА-С - дегидроэпиандростерона сульфата

Е2 - эстрадиол

ИМТ - индекс массы тела

ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КАФ - количество антральных фолликулов

К - кортизол

ЛГ - лютеинизирующий гормон

MAR-test - смешанная антиглобулиновая реакция

ОКК - ооцит-кумулюсный комплекс

ОС - овариальная стимуляция

П - прогестерон

ПГТ - преимплантационное генетическое тестирование

ПГТ-А - преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на анеуплоидии

ПГТ-М - преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов на моногенные заболевания

ПНЯ - преждевременная недостаточность яичников

ПРЛ - пролактин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ - перенос эмбриона(ов) в полость матки

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

Т - тестостерон

ТВП - трансвагинальная пункция яичников

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4св - свободная фракция тироксина;

Т3св - свободная фракция трийодтиронина

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГА - функциональная гипоталамическая аменорея

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

Термины и определения

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов.

Биохимическая беременность - беременность, диагностированная только путем определения бета-ХГЧ в сыворотке крови или в моче.

Внутриматочная инсеминация - процедура, во время которой обработанная в лабораторных условиях сперма вводится в полость матки с целью достижения беременности.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) - все манипуляции in vitro с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека с целью репродукции. Эти вмешательства включают в себя: ЭКО, ПЭ, ИКСИ, биопсию эмбриона, ПГТ, вспомогательный хетчинг, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство спермы, ооцитов и эмбрионов, циклы с переносом эмбрионов женщине, вынашивающей беременность.

Вспомогательный хетчинг - микроманипуляция в рамках ВРТ, во время которой блестящую оболочку эмбриона перфорируют химически, механически, с помощью лазера или ферментативно.

Вторичное бесплодие - состояние, при котором у женщины в прошлом были беременности, однако в течение года регулярной половой жизни без предохранения зачатие более не происходит.

Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции.

Индукция овуляции - фармакологическая терапия у женщин с ановуляцией или олигоовуляцией с целью формирования нормальных овуляторных циклов.

Клиническая беременность - беременность, диагностированная путем визуализации при ультразвуковом исследовании одного или более плодных яиц, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Кроме маточной беременности, термин включает клинически подтвержденную эктопическую беременность.

Криоконсервация - процесс медленного замораживания или витрификации для сохранения биологического материала (например, гамет, зигот, эмбрионов на стадии дробления, бластоцист или ткани гонад) при экстремально низких температурах.

Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению.

Овариальная стимуляция/стимуляция яичников (ОС) - фармакологическая терапия с целью индуцировать развитие фолликулов в яичниках.

Первичное бесплодие - состояние, при котором у женщины не было ни одной беременности, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения контрацептивных средств.

Перенос эмбриона (ПЭ) - введение в полость матки эмбриона на любой стадии его развития с 1 по 7 день после экстракорпального оплодотворения (ЭКО/ИКСИ), или размороженного эмбриона после криоконсервации.

Преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) - тест, выполняемый для анализа ДНК ооцитов (полярных телец) или эмбрионов (на стадии дробления или бластоцисты) для HLA-типирования или для определения генетических аномалий. Он включает: ПГТ на анеуплоидии (ПГТ-А); ПГТ на моногенные заболевания/дефекты одного гена (ПГТ-М); и ПГТ на хромосомные структурные перестройки (ПГТ-СП).

Синдром гиперстимуляции яичников - чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников, характеризующийся широким спектром клинических и лабораторных проявлений. Может быть классифицирован как легкий, умеренный или тяжелый, в соответствии со степенью напряженности асцита, увеличения яичников и дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений.

Частота наступления клинической беременности - количество клинических беременностей на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона. При предоставлении данных о частоте наступления клинической беременности необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона). Частота родов живым ребенком - количество родов, которые закончились рождением хотя бы одного живого ребенка в расчете на 100 начатых циклов, циклов с пункцией фолликулов или циклов с переносом эмбриона. При представлении частоты родов необходимо указывать, относительно каких циклов она рассчитана (на начатые циклы, на циклы с пункцией фолликулов или на циклы с переносом эмбриона).

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - последовательность манипуляций, включающая экстракорпоральное оплодотворение ооцитов. Оно включает традиционную инсеминацию in vitro и ИКСИ.

1. Факторы, влияющие на наступление беременности

Определение бесплодия

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером. Вмешательства по поводу бесплодия могут быть начаты и ранее 1 года, основываясь на данных медицинского, сексуального и репродуктивного анамнеза, возраста, данных физикального обследования и диагностических тестов [1].

Вероятность зачатия

Вероятность зачатия остается относительно стабильной от цикла к циклу у конкретных индивидуумов, но в первые 3 месяца незащищенного полового акта является самой высокой и постепенно снижается. В течение первых 6 месяцев беременность наступает примерно у 80% супружеских пар [2].

Способность к зачатию снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, но у женщин влияние возраста более выражено. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет [3]. Параметры спермы также ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию, вероятно, остается высокой до 50 лет [4].

Комментарии:

время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом;

для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.

Частота половых актов

Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3 - 4 раза в неделю. У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции [5]. Интервалы воздержания более 5 дней могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов [6].

Комментарии:

половые акты каждые 1 - 2 дня позволяют добиться самых высоких показателей зачатия, однако менее частые половые акты (каждые 2 - 3 дня) дают почти эквивалентные результаты;

нет доказательств того, что положение тела во время полового акта и после него влияет на вероятность зачатия.

Оптимальное время для зачатия

Наиболее оптимальное время для зачатия - это день овуляции и 2 - 3 дня до овуляции. День овуляции можно определить по мочевому тесту, который основан на определении пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) и становится положительным за 1 - 2 дня до овуляции [7].

Комментарии:

оптимальное время зачатия соответствует 6-дневному интервалу, включая день овуляции и коррелирует с объемом и характером цервикальной слизи;

определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально для супружеских пар с редкими половыми актами.

Интимные лубриканты

Использование интимных лубрикантов на водной, масляной или силиконовой основе ухудшают выживаемость сперматозоидов и снижают вероятность зачатия. Использование интимных лубрикантов на основе гидроксиэтилцеллюлозы в меньшей степени влияют на качество спермы [8].

Образ жизни и питание

Здоровый образ жизни, правильное питание, индекс массы тела (ИМТ) от 19 до 30 кг/м2 увеличивают вероятность зачатия.

Время до зачатия увеличивается в 2 раза при ИМТ > 35 кг/м2 и в 4 раза - при ИМТ < 18 кг/м2 [9].

Курение оказывает существенное влияние на возможность зачатия, увеличивая шансы бесплодия в 1,6 раз (ОШ = 1,60 95% ДИ = 1,34 - 1,91) [10], [11].

Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60% [12].

Данные об отрицательном влиянии курения и употребления алкоголя на параметры спермы противоречивы [13]. Однако поскольку курение отрицательно сказывается на общем здоровье и благополучии, рекомендуется, чтобы мужчины также воздерживались от курения перед планированием зачатия [14].

Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз (ОШ = 1,45, 95% ДИ = 1,03 - 2,04). Во время беременности потребление кофеина более 200 - 300 мг (2 - 3 чашки в день) увеличивает риск самопроизвольных выкидышей, но не влияет на риск врожденных аномалий плода [15].

Посещение сауны не снижает шансы зачатия у женщины и безопасно при неосложненной беременности [16]. Мужчинам рекомендуется уменьшить тепловые воздействия на яички [17].

2. Женское бесплодие

В соответствии с рекомендациями ВОЗ и требованиями Министерства здравоохранения РФ, МКБ-10 является единственным нормативным документом формулировки и учета диагнозов в системе здравоохранения на территории страны.

N97. Женское бесплодие (включены: неспособность забеременеть, стерильность женская); (исключены: относительное бесплодие).

N97.0. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции.

N97.1. Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью).

N97.2. Женское бесплодие маточного происхождения (связанное с врожденной аномалией матки, дефектами имплантации яйцеклетки).

N97.3. Женское бесплодие цервикального происхождения.

N97.4. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

N97.8. Другие формы женского бесплодия.

N97.9 Женское бесплодие неуточненное.

Мужское бесплодие закодировано единственным шифром N46 - Мужское бесплодие (азооспермия, олигозооспермия).

Этиология и патогенез

Бесплодие возникает вследствие различных патологических процессов в репродуктивной системе женщин и мужчин. Этиологические и патогенетические факторы бесплодия целесообразно рассматривать в контексте его различных форм.

Эпидемиология

В России частота бесплодных браков колеблется от 17,2% до 24% в различных регионах [18], [19], [20], [21].

Классификация

Женское бесплодие - неспособность к зачатию в течение года регулярной половой жизни без контрацепции.

Мужское бесплодие - неспособность половых клеток зрелого мужского организма к оплодотворению.

Сочетанное женское бесплодие - сочетание нескольких причин у женщины, сочетанное мужское бесплодие - сочетание нескольких причин у мужчины, комбинированное бесплодие - комбинация женских и мужских причин бесплодия у супругов/партнеров.

2.1 Диагностика

2.1.1. Обследование женщины

Оценка жалоб и анамнеза включает данные о:

- длительности бесплодия;

- общем самочувствии женщины (головные боли, слабость, раздражительность, нарушения сна);

- наличии болей (их локализации, характера, зависимости от фазы менструального цикла);

- семейном анамнезе;

- перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях;

- перенесенных инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ);

- наличии аллергических реакций;

- вредных привычках (курении, потреблении алкоголя, психотропных препаратов, наркотиков);

- воздействии вредных экологических факторов, в том числе профессиональных вредностей;

- результатах предшествующего лечения, в том, числе хирургического, а также показаниях к их проведению;

- менструальном цикле: возрасте менархе, регулярности, продолжительности, болезненности менструаций;

- предыдущих методах контрацепции;

- половой жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта - диспареуния), количестве половых партнеров;

- детородной функции: количестве предыдущих беременностей, их течения, исхода, осложнениях в родах и в послеродовом периоде;

- характере питания;

- приеме лекарственных средств.

Общий осмотр включает определение:

- типа телосложения (нормостенический, астенический, гиперстенический);

- типа распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип - отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бедрах, ягодицах (женский или гиноидный);

- состояния кожных покровов и видимых слизистых (акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз);

- индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: [масса тела (кг) / рост (м)2];

- степени и типа оволосения;

- степени развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения узловых образований и наличия галактореи [22].

Гинекологический осмотр (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью влагалищных зеркал) включает определение:

- особенностей развития наружных половых органов;

- состояния влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений);

- состояния шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение цервикального числа);

- размера и формы матки, ее подвижности, плотности, гладкости, болезненности;

- состояния придатков матки (размеров яичников, наличия тубоовариальных образований, подвижности, болезненности придатков матки, наличия спаек);

- состояния крестцово-маточных связок, их уплотнения и болезненности [22].

Уровень доказательности 1A.

Лабораторная диагностика

Инфекционный скрининг включает:

- Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования - 1 месяц).

- Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (срок годности исследования - 1 год).

Оценка овуляции

Оценка овуляторной функции может быть определена одним их ниже указаннных методов.

- Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования - 1 год).

Комментарий:

уровень прогестерона > 10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов [24].

- Проведение мочевого теста на овуляцию.

Комментарии:

коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1 - 2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;

результаты теста коррелируют с пиком ЛГ в сыворотке крови;

точность результатов может различаться между различными коммерческими тестами с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов [25].

- Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела [26].

Комментарий:

этот подход может быть рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.

- Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

Комментарии:

гистологическая оценка состояния эндометрия показана при подозрении на патологические процессы эндометрия (хронический эндометрит, полип, гиперплазия) [27].

Оценка овариального резерва

Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.

- Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования - 1 год).

Комментарии:

концентрация АМГ в крови не зависит от уровня гонадотропинов и является относительно постоянной величиной как у фертильных женщин, так и у женщин с бесплодием, поэтому его можно определять в любой день цикла;

уровень АМГ < 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью "бедного" ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);

уровень АМГ > 3,6 нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ [28].

- Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2 - 5 дни менструального цикла (срок годности исследования - 1 год).

Комментарии:

уровень ФСГ >= 12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности [29];

целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ;

у женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ [30].

- Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования - 6 месяцев).

Комментарии:

КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла;

антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3 - 10 мм в наибольшей двумерной плоскости;

низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности [31].

Определение гормонов в крови включает:

- Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е2), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2 - 5-й день менструального цикла (срок годности исследования - 1 год).

Комментарий:

при олигоменорее гормональное обследование проводится на 2 - 5-й день собственного или индуцированного цикла, при аменорее - в любой день.

Посткоитальный тест (ПКТ)

- ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности [32].

Инструментальная диагностика

- УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (срок годности исследования - 6 месяцев).

- Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования - 1 год). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).

Комментарии:

ГСГ обладает низкой чувствительностью (50%) и низкой прогностической ценностью (30%) для диагностики полипов эндометрия и субмукозных миом [33];

экономическая рентабельность, доступность и высокая чувствительность (94%) ГСГ являются обоснованием применения этого метода в качестве рутинного для оценки состояния маточных труб на амбулаторном этапе обследования [34];

диагностическая ценность соногистеросальпингографии для диагностики состояния маточных труб не отличается от ГСГ [34].

- Магнитнорезонансная томография (МРТ) используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.

- Гистероскопия - заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию [33] (срок годности исследования - 1 год).

Комментарий:

целесообразно проведение гистероскопии при наличии 2-х и более переносов эмбрионов в программах ВРТ в анамнезе и при неэффективности консервативных методов лечения внутриматочной патологии для верификации диагноза.

- Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза [35] (срок годности исследования - 1 год). Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов [36], [37], [38].

Уровень доказательности 1A.

Комментарии:

лапароскопия не рекомендована в качестве первого скринингового метода оценки проходимости маточных труб без предварительного обследования на амбулаторном этапе с помощью менее инвазивных методик (ГСГ или соногистеросальпингографии);

при отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и при неуточненном женском бесплодии лапароскопия часто способствует выявлению и устранению причины бесплодия;

женщинам с наличием показаний к лапароскопии в связи с возможностью интраоперпционной ревизии состояния маточных труб, в том числе с помощью хромогидротубации, нецелесообразно дооперационное обследование с помощью ГСГ или соногистеросальпингографии [39];

есть данные о повышении эффективности лечения бесплодия после диагностической лапароскопии, что объясняется санацией брюшной полости.

2.1.2. Обследование мужчины

- Проводится исследование эякулята мужа (партнера) (срок годности исследования - 6 месяцев).

2.2 Лечение

Эндоскопические методы

- Гистероскопия - ведущий метод лечения при наличии внутриматочной патологии (полип эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочные синехии, пороки развития матки, миома матки, аденомиоз, эндометрит, рубец на матке после оперативных вмешательств (кесарево сечение, миомэктомия)) [33].

- Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза и хирургический этап лечения. Показана во всех случаях хирургических показаний: подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов [35], [36], [37], [38].

Уровень доказательности 1A.

Комментарии:

показания к лапароскопии должны быть четко сформулированы в зависимости от возраста женщины, ее жалоб, формы бесплодия, клинической симптоматики (боли, аномальные маточные кровотечения и др.) и сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии;

женщинам с бесплодием, не имеющих клинической симптоматики, при наличии патозооспермии у партнера, независимо от состояния маточных труб (исключая гидросальпинксы), целесообразно лечение в программах ВРТ;

сочетанное применение программ ВРТ и лапароскопии (при наличии показаний) увеличивает эффективность лечения бесплодия;

сочетанное применение лапароскопии и гистероскопии значительно увеличивает диагностическую точность причин бесплодия и, как следствие, эффективность лечения бесплодия.

2.3 Профилактические мероприятия

Специфической профилактики бесплодия нет, однако рекомендуется следовать следующим положениям:

- своевременное и эффективное лечение ВЗОМТ и ИППП;

- защищенные половые контакты (использование презервативов) во избежание заражения ИППП;

- профилактика абортов;

- соблюдение правил личной гигиены;

- отсутствие вредных привычек;

- нормализация менструальной функции;

- нормализация ИМТ;

- регулярное посещение гинеколога (1 раз в год);

- исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок;

- нормализация половой функции (регулярная половая жизнь).

3. Генетическое консультирование при бесплодии

Снижение фертильности может быть обусловлено генетическими факторами [40].

Медико-генетическое консультирование показано:

- при наличии наследственного (врожденного) заболевания у одного из родителей, детей или родственников;

- при рождении ребенка (беременности плодом) с хромосомной патологией или врожденными пороками развития;

- при носительстве хромосомной патологии у одного из супругов;

- при нарушении полового развития, в том числе при первичной аменорее.

Также медико-генетическое консультирование показано [41]:

- при бесплодии неясного генеза;

- при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе);

- при повторных неудачных попытках переноса "свежих" или размороженных эмбрионов (3-х попытках - у женщин моложе 35 лет, 2-х попытках - у женщин 35 лет и старше);

- при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия);

- при близкородственном браке супругов;

- донорам ооцитов, спермы и эмбрионов.

Консультирование пациентов с бесплодием должно включать сбор и оценку информации об анамнезе жизни и заболевания, сбор наследственного анамнеза (составление и анализ родословной), осмотр с целью оценки стигмдизэмбриогенеза, ознакомление с данными пройденного лабораторно-инструментального обследования.

При наличии показаний проводится кариотипирование обоих супругов и тестирование на частые патогенные варианты, приводящие к моногенным заболеваниям. Выбор вариантов следует производить с учетом особенностей популяции при участии врача-генетика.

4. Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (МКБ-10/N97.0)

4.1. Определение, классификация, диагностика и лечение

Определение

Эндокринное бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 месяцев, связанное с нарушением овуляции: ановуляцией (отсутствием овуляции) или олигоовуляцией (редкими овуляциями).

Этиология и патогенез

Нарушения на различных уровнях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также другие заболевания эндокринных желез приводят к дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, формированию ановуляции и бесплодия [42].

Эпидемиология

В структуре бесплодного брака частота встречаемости эндокринного бесплодия составляет 25% [43], [44].

Классификация

ВОЗ классифицирует нарушения овуляции на 4 группы [43]:

Группа I: гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (функциональная гипоталамическая аменорея, гипогонадотропный гипогонадизм);

Группа II: нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников - СПКЯ);

Группа III группа: гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (преждевременная недостаточность яичников, дисгенезия гонад);

Группа IV: гиперпролактинемия.

Диагностика

Диагноз эндокринного бесплодия устанавливают на основании единого алгоритма обследования, описанного в разделе "Диагностика женского бесплодия".

Лечение

- основной метод достижения беременности при эндокринных формах бесплодия - овариальная стимуляция для естественного зачатия;

- лечение бесплодия в программах ВРТ рекомендовано при неэффективности циклов овариальной стимуляции.

Показаниями для применения методов ВРТ:

- созревание в цикле овариальной стимуляции более 3-х фолликулов;

- неэффективность циклов овариальной стимуляции;

- сочетание с другими факторами бесплодия (мужское, трубно-перитонеальное).

4.2. Группа I. Гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция

Определение. Данная группа нарушений включает функциональную гипоталамическую аменорею (ФГА), реже гипогонадотропный гипогонадизм (в т.ч. синдром Кальмана), гипопитуитаризм. Для этих состояний, характерна первичная или вторичная аменорея, характеризующаяся низким уровнем гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови.

Эпидемиология. В структуре эндокринного бесплодия частота встречаемости гипогонадотропной гипоэстрогенной ановуляции составляет примерно 10%. Распространенность ФГА в популяции достигает 3 - 5%, гипогонадотропного гипогонадизма - 1 - 10 случаев на 10 000 [45].

Этиология. Гипогонадотропный гипогонадизм - мультигенное заболевание, связанное с мутациями генов, участвующих в онтогенезе и миграции нейронов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а также генов, регулирующих секрецию ГнРГ. Развитие функциональной гипоталамической аменореи ассоциировано со стрессовыми событиями, потерей массы тела или чрезмерными физическими нагрузками.

Клинико-лабораторная характеристика:

- отсутствие самостоятельных менструаций, реже - олигоменорея;

- низкие концентрации гонадотропинов (ЛГ < 3,0 МЕ/л) и Е2 в сыворотке крови;

- отрицательная проба с гестагенами (реже - положительная проба при ФГА);

- положительная эстроген-прогестероновая проба.

Рекомендации по лечению бесплодия [45]

- Индукцию овуляции у женщин с ФГА рекомендовано проводить только после достижения ИМТ > 18,5 кг/м2 ввиду повышенного риска акушерских осложнений (потеря плода, рождение детей с малым весом для гестационного возраста, преждевременные роды и кесарево сечение).

Уровень доказательности 3B.

- В случае расстройств приема пищи рекомендуется консультация диетолога и психотерапевта для проведения когнитивной поведенческой терапии.

- У пациенток с ФГА при достаточном уровне эстрадиола для овариальной стимуляции можно использовать кломифен.

Уровень доказательности 2A.

- Для овариальной стимуляции следует использовать препараты группы менотропинов, содержащих комбинацию ФСГ и ЛГ.

- Овариальная стимуляция гонадотропинами должна проводиться под строгим УЗ мониторингом.

Уровень доказательности 1A.

- В случае неэффективности овариальной стимуляции с использованием непрямых/прямых индукторов овуляции рекомендовано проведение программ ВРТ.

4.3. Группа II. Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция (синдром поликистозных яичников) (МКБ-10/E28.2)

Определение. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это эндокринопатия у женщин репродуктивного возраста, ассоциированная с гиперандрогенией, ановуляторным бесплодием, метаболическими нарушениями.

Эпидемиология. В структуре эндокринного бесплодия частота нормогонадотропной нормоэстрогенной ановуляции достигает 85%. Частота в популяции составляет 8 - 13% [46].

Этиология и патогенез. В генезе СПКЯ играют роль генетические и эпигенетические факторы.

Рекомендации по лечению бесплодия при СПКЯ:

- изменение образа жизни с целью нормализации массы тела;

- использование кломифена в качестве первой линии терапии;

- при неэффективности кломифена в качестве второй линии терапии проводится овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия;

Комментарий:

визуально неизмененные и мулътифолликулярные яичники рекомендуется не подвергать какой-либо травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции;

больным СПКЯ, которым планируется лечение с применением ВРТ, оперативное лечение рекомендуется не проводить.

- при неэффективности овариальной стимуляции и лапароскопии показано проведение программ ВРТ.

Подробные данные, касающиеся диагностики и лечения женщин с СПКЯ, включая показания к программам ВРТ, представлены в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

4.4. Группа III. Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция (МКБ-10/E28.3)

Определение. Группа заболеваний, включающих первичную и вторичную формы преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ), сопровождающихся олигоменореей или аменореей, повышением уровней гонадотропинов (преимущественно ФСГ) и снижением концентрации эстрадиола и тестостерона в сыворотке крови.

Эпидемиология. В структуре эндокринного бесплодия частота встречаемости гипергонадотропной гипоэстрогенной ановуляции составляет примерно 5%. Распространенность в популяции достигает 1 - 2% [22].

Этиология и патогенез. Различают первичную форму яичниковой недостаточности (дисгенезия гонад) и вторичную форму (генетическая, идиопатическая, аутоиммунная, ятрогенная формы).

Клинико-лабораторная характеристика:

- олигоменорея или отсутствие менструаций в течение 4 - 6 месяцев;

- уровень ФСГ в крови более 25 МЕ/л в 2-х исследованиях с интервалом не менее 4 недель;

- снижение уровня Е2 в крови.

Рекомендации по лечению бесплодия у пациенток с ПНЯ [47]:

- рекомендуется проведение программ ВРТ;

- при ПНЯ рекомендована донация ооцитов.

Комментарий:

женщины с ПНЯ должны быть проинформированы об отсутствии надежных и доказанных вмешательств, способных повысить функцию яичников и увеличить частоту естественного зачатия.

4.5. Группа IV. Гиперпролактинемия (МКБ-10/E22.1)

Определение. Синдром, проявляющийся повышением уровня пролактина в сыворотке крови. Может сопровождаться нарушением менструального цикла, бесплодием, галактореей, метаболическими нарушениями [48].

Этиология и патогенез. Гиперпролактинемия опухолевого генеза обусловлена лактотрофными аденомами гипофиза (пролактиномами), которые составляют почти 40% всех опухолей гипофиза. Гиперпролактинемия неопухолевого генеза (функциональная) встречается при заболеваниях почек, первичном гипотиреозе, при приеме нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиатов, анестетиков, гипотензивных средств, комбинированных оральных контрацептивов и др. Об идиопатической гиперпролактинемии свидетельствует исключение возможных причин функционального повышения пролактина на фоне нормальной структуры гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ [49].

Эпидемиология. Распространенность гиперпролактинемии у женщин составляет 90 случаев на 100 000 с пиком распространенности в возрасте 25 - 34 лет. В структуре эндокринного бесплодия гиперпролактинемия может достигать 20%.

Диагностика и лечение. Данные, касающиеся диагностики, лечения и диспансерного наблюдения женщин с гиперпролактинемией различного генеза представлены в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

Рекомендации по лечению бесплодия у пациенток с гиперпролактинемией [48], [49]

- В качестве первого этапа помощи при лекарственно-индуцированной гиперпролактинемии рекомендовано отменить лекарственное средство, если это клинически возможно. В противном случае следует заменить препарат на аналогичный, но не вызывающий гиперпролактинемию. При невозможности перевода на другое лекарственное средство необходимо рассмотреть целесообразность назначения агонистов дофамина после консультации с лечащим врачом.

Уровень доказательности 3C.

- Рекомендовано проводить терапию агонистами дофамина для снижения уровня пролактина, уменьшения размеров опухоли, восстановления функции гонад у пациенток с симптоматическими пролактин-секретирующими аденомами.

Уровень доказательности 1A.

- При выборе препарата агонистов дофамина необходимо отдавать предпочтение каберголину, потому что он более эффективен в отношении нормализации уровня пролактина и уменьшения размеров опухоли гипофиза.

Уровень доказательности 1A.

- Наиболее благоприятным фоном для зачатия является полная нормализация уровня пролактина и уменьшение размеров опухоли менее 10 мм.

Уровень доказательности 3B.

- Пациенткам с микро- или макроаденомами, резистентными к лечению агонистами дофамина, или в случаях непереносимости медикаментозной терапии, целесообразно рассмотреть вопрос о проведении хирургического лечения.

Уровень доказательности 2B.

- При подтверждении факта наступления беременности терапию агонистами дофамина следует отменить.

Уровень доказательности 1A.

5. Женское бесплодие трубного происхождения (МКБ-10/N97.1)

Определение. Трубное бесплодие обусловлено нарушением проходимости маточных труб вследствие аномалии развития, в результате перенесенного воспаления (сальпингита) или отсутствия маточных труб. В воспалительный процесс могут вовлекаться яичник (сальпигооофорит, аднексит) и брюшина малого таза. Бесплодие, связанное с сочетанием непроходимости маточных труб и спаечным процессом, в отечественной практике получило название "трубно-перитонеальное".

Этиологические факторы:

- ВЗОМТ;

- внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты и диагностические выскабливания полости матки;

- перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости;

- эндометриоз;

- туберкулез внутренних половых органов.

Эпидемиология. Частота трубно-перитонеального бесплодия в России - 25 - 70% [50].

Диагностика

Рекомендовано проведение ГСГ или соногистеросальпингография для оценки состояния маточных труб.

Возможные результаты при ГСГ:

- непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах (визуализация маточных труб до истмического отдела);

- непроходимость маточных труб в ампулярном отделе (визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость);

- увеличение размеров маточных труб (сактосальпинксы);

- неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве (затрудненная проходимость труб).

Лечение

- Консервативное лечение, направленное на достижение беременности при трубноперитонеальном бесплодии, неэффективно.

- Метод достижения беременности 1-й линии - применение ВРТ.

- Лапароскопия проводится при наличии показаний [51].

Уровень доказательности C.

Виды реконструктивно-пластических операций при трубно-перитонеальном бесплодии с использованием эндовидеохирургии:

- сальпинголизис (освобождение маточных труб от деформирующих их спаечных сращений);

- фимбриопластика (восстановление входа в воронку маточной трубы);

- сальпингостомия (создание нового отверстия в заращенном ампулярном отделе);

- тубэктомия при наличии гидросальпинксов перед применением ВРТ.

Критерии отбора для хирургического лечения [51]:

- возраст до 35 лет;

- сохраненный овариальный резерв;

- подтвержденная овуляция;

- отсутствие патозооспермии у партнера.

Комментарии:

при наличии гидросальпинксов рекомендуется удаление измененных маточных труб;

повторные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах для восстановления их проходимости и достижения беременности не показаны ввиду их неэффективности.

6. Женское бесплодие маточного происхождения (МКБ-10/N97.2)

Определение. Патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки и процесс имплантации. Определение включает врожденные аномалии развития матки, отсутствие матки и приобретенные поражения матки, нарушающие процесс имплантации.

Этиология и патогенез. Врожденные аномалии матки формируются в результате воздействия различных повреждающих факторов на этапах эмбрионального развития (или антенатально). Приобретенные поражения матки возникают как следствие перенесенных ВЗОМТ, изменения гормонального гомеостаза, хирургических манипуляций на матке.

Эпидемиология. В структуре причин женского бесплодия частота маточного фактора составляет около 50% [50].

По МКБ-10 объединяет коды:

Q51 - врожденные аномалии половых органов;

Q51.1 - удвоение тела матки с удвоением влагалища и шейки матки;

Q51.2 - другие удвоения матки;

Q51.3 - двурогая матка;

Q51.4 - однорогая матка;

N71.1 - хроническая воспалительная болезнь матки;

N71.9 - воспалительная болезнь матки неуточненная;

N84.0 - полип тела матки;

N84.1 - полип шейки матки;

D25 - лейомиома матки;

D26 - другие доброкачественные новобразования матки;

N85.6 - внутриматочные синехии.

Диагностика

Жалобы и анамнез. Рекомендуется при опросе пациентки особенно обращать внимание на наличие маточных кровотечений, перименструальных и межменструальных кровянистых выделений, болевого синдрома, ранее перенесенных ИППП, внутриматочных манипуляций.

Инструментальная диагностика:

- УЗИ органов малого таза (для кодов Q51; N84; D25; D26; N71.1; N71.9);

- гистероскопия (с биопсией эндометрия при необходимости) (для кодов Q51; N71; N84; N85; D25; D26);

- соногистеросальпингоскопия (для кодов Q51; N84; D25);

- ГСГ (для кодов Q51; N84; D25);

- МРТ (для кодов Q51; D25).

Лечение

- Метод достижения беременности 1-й линии - хирургическое лечение (лапаро-гистероскопия) (для кодов Q51; N84.1; N84.1; N71.1; N71.2).

- Выбор и объем хирургического пособия определяется особенностями патологических изменений матки и ее полости.

- Консервативное лечение оправдано после проведения хирургического вмешательства только в качестве компонента комплексного восстановительного лечения, для улучшения условий наступления беременности.

Комментарий:

длительность и выбор консервативной терапии в послеоперационном периоде определяется характером патологических изменений матки и объемом хирургического вмешательства.

- Лечение в программах ВРТ - при отсутствии внутриматочной патологии.

Комментарии:

период времени для ожидания наступления беременности после операции на матке - не более 1 года при условии проходимости маточных труб, сохраненной овуляции, нормальном овариальном резерве и отсутствии мужского фактора бесплодия;

при отсутствии хотя бы одного из этих условий показано направление для лечения в программах ВРТ по окончанию восстановительного периода после операции, определяемого видом и объемом хирургического лечения.

Операции при маточной форме бесплодия:

- выскабливание полости матки под контролем гистероскопа (при наличии гиперплазии эндометрия);

- удаление полипа эндометрия с использованием гистероскопических манипуляторов;

- удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочных синехий, инородного тела в матке, перегородки полости матки.

6.1. Лейомиома матки

Определение. Лейомиома матки - доброкачественная, хорошо ограниченная, капсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки, одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской половой системы, которая возникает у 20 - 40% женщин репродуктивного возраста.

Комментарий:

данные, касающиеся диагностики, лечения и диспасерного наблюдения женщин с миомой матки, представлены в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

Влияние миомы матки на способность к зачатию [52]

- Субсерозная миома не оказывает существенного влияния на способность к зачатию.

Уровень доказательности 3B.

- Интрамуральная миома может быть связана с уменьшением вероятности зачатия и увеличением частоты самопроизвольных выкидышей.

Уровень доказательности 3B.

- Субмукозная миома связана с уменьшением вероятности зачатия и увеличением частоты самопроизвольных выкидышей.

Уровень доказательности 3B.

- Эффект множественной лейомиомы различного размера на вероятность зачатия и рождаемость является неопределенным и требует изучения.

Уровень доказательности 3B.

Влияние миомэктомии на фертильность [52]

- При интрамуральной лейомиоме недостаточно данных для оценки результатов.

Уровень доказательности 2A.

- При субмукозной лейомиоме есть данные об улучшении фертильности.

Уровень доказательности 2A.

- При больших размерах узла и большом количестве узлов миомэктомия может улучшать естественную фертильность.

Уровень доказательности 3B.

Лечение лейомиомы у женщин с бесплодием [52]

- Лекарственные средства не рекомендуются для консервативного лечения лейомиомы.

Уровень доказательности 3B.

- Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) могут быть использованы краткосрочно для предоперационой подготовки у пациенток с анемией.

Уровень доказательности 1A.

- Хирургическое лечение может служить предварительным этапом для восстановления естественной фертильности и быть этапом подготовки к программам ВРТ.

Показания к хирургическому лечению:

- субмукозная лейомиома матки;

- интрамуральная лейомиома матки, деформирующая полость матки или имеющая признаки нарушения питания;

- субсерозная лейомиома матки с перешеечным расположением узла или при больших размерах узла (более 4 - 5 см) или имеющая признаки нарушения питания.

Комментарий:

нет данных о несомненной пользе применения внутриматочных спиралей, эстрогенов, антиадгезивных систем, катетра Foley после гистероскопической миомэктомии при субмукозной миоме матки [53].

Уровень доказательности 3C.

Программы ВРТ могут быть рекомендованы при наличии:

- одиночных или множественных интерстициальных миоматозных узлах до 4 - 5 см в диаметре, не деформирующих полость матки и не имеющих признаков нарушения питания;

- одиночных или множественных субсерозных миоматозных узлах небольших размеров (до 4 - 5 см) и не имеющих признаков нарушения питания.

Комментарий:

наличие интрамуральной лейомиомы больших размеров (более 4 - 5 см) и/или субмукозной лейомиомы является противопоказанием к проведению лечения с применением ВРТ и ВМИ.

6.2. Внутриматочные синехии

Определение. Внутриматочные синехии представляют собой патологию эндометрия, при которой происходит нарушение анатомической целостности полости матки за счет образования фибринозных спаек различной степени выраженности. Частота внутриматочных синехий по данным разных авторов колеблется от 0,3% до 21,5% [54].

Этиология и патогенез. Повреждение базального слоя эндометрия приводит к частичной или полной облитерации полости матки с поверхностью дефектного эндометрия и формированием волокнистых синехий между стенками матки [55].

Эпидемиология. В 90% случаев развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением беременности в связи с неполным абортом, неразвивающейся беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани [56]. Синдром Ашермана встречается после неполного аборта в 50%), послеродового кровотечения - в 24% и артифициального аборта - в 17,5% случаев [53]. При повторном кюретаже полости матки вероятность развития синехий увеличивается на 8% и достигает 30% при проведении манипуляции в третий раз. При неразвивающейся беременности вероятность возникновения внутриматочных синехий зависит от периода времени, прошедшего между гибелью эмбриона (плода) и эвакуацией его из полости матки, достигая 31%. Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении в последующем способствует формированию внутриматочных синехий [57].

Жалобы [58]:

- нарушения менструального цикла по типу аменорея или гипоменореи;

- бесплодие и невынашивание беременности.

Инструментальная диагностика:

- УЗИ органов малого таза [55];

- ГСГ [33];

- соногистеросальпингография;

- гистероскопия.

Комментарий:

высокая стоимость МРТ и сложность интерпретации полученных результатов не дают возможность применить этот метод в качестве скринингового [56].

Лечение

- Основной метод лечения - гистероскопический адгезиолизис [56].

Комментарии:

для проведения гистероскопического адгезиолизиса используются различные хирургические энергии: механическая, электрическая, лазерная;

критериями успешности гистероскопического адгезиолизиса являются: восстановление нормальной анатомии полости матки, возобновление менструального цикла, наступление беременности [59].

- Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85 - 90%, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23 - 35% женщин.

- Степень выраженности внутриматочных синехий до гистероскопического адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7%, 53,6% и 32,5% соответственно [60].

7. Женское бесплодие цервикального происхождения (МКБ-10/N97.3)

Определение. Форма бесплодия, обусловленная деформацией шейки матки, нарушающей транспорт сперматозоидов в матку.

Этиология и патогенез. Травмы и хирургические вмешательства на шейке матки способствуют формированию цервикальной формы бесплодия.

Эпидемиология. Данных о распространенности данной формы бесплодия нет.

Диагностика

Жалобы и анамнез. При опросе обращать внимание на перенесенные манипуляции на шейке матки.

Лабораторной диагностики не существует.

Комментарий:

ПКТ не должен использоваться для диагностики бесплодия цервикального происхождения ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности [32].

Инструментальное обследование:

- кольпоскопия;

- офисная цервико- и гистероскопия.

Лечение:

- хирургическая коррекция;

- программы ВРТ.

8. Женское бесплодие, комбинированное с мужскими факторами (МКБ-10/N97.4, N46)

Эпидемиология. Точные сведения о частоте бесплодия в супружеских парах связанного с комбинацией женских и мужских факторов, отсутствуют.

Комментарий:

в оригинале на английском языке в МКБ-10 данный вид бесплодия определяется как "female infertility associated with male factors", но "associated" имеет также значение "united, combined", т.е. "сочетанный, комбинированный";

в отечественной практике сочетанным женским бесплодием называется сочетание нескольких причин у женщины, сочетанным мужским бесплодием - сочетание нескольких причин у мужчины, комбинированным бесплодием - комбинация женских и мужских причин бесплодия у супругов/партнеров.

Фертильность мужчин может снижаться в результате следующих факторов:

- врожденных или приобретенных аномалий мочеполовых органов;

- злокачественных новообразований;

- инфекций мочеполовой системы;

- повышения температуры мошонки (например, при варикоцеле);

- эндокринных нарушений;

- генетических дефектов;

- аутоиммунных реакций.

У 30 - 40% мужчин причину бесплодия выявить не удается, и такое бесплодие относят к идиопатическому. У мужчин с идиопатическим бесплодием нет заболеваний, нарушающих фертильность, отсутствуют изменения при физикальном исследовании, гормональные, генетические и биохимические показателей не имеют отклонений от нормальных значений. При этом в анализе эякулята у них выявляются патологические изменения. Идиопатическое мужское бесплодие может быть следствием патологических процессов, обусловленных влиянием генетических или эпигенетических факторов, загрязнения окружающей среды, воздействия свободных радикалов кислорода. Не все причины мужского бесплодия могут быть диагностированы и устранены [61].

Диагностика

Врач-уролог проводит обследование мужчин, состоящих в бесплодном браке, руководствуясь клиническими рекомендациями общества урологов. Обследование мужчин должно предшествовать обследованию женщины, поскольку фертильный статус женщины может влиять на выбор тактики лечения, включая применение ВРТ или искусственной инсеминации, и его результат [61], [62], [63].

Лабораторная диагностика

Основным методом оценки фертильности мужчины является оценка показателей эякулята (исследование макроскопических и микроскопических параметров) [64]. Минимальные референсные значения показателей эякулята представлены в таблице 1.

Таблица 1. Минимальные референсные значения показателей эякулята (5-й процентиль и 95%-й доверительный интервал) согласно руководству ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, 2010 г.

Аномальные результаты анализа эякулята являются показаниями к обследованию мужчин врачом-урологом.

Лечение

Врач-уролог проводит лечение мужчин, состоящих в бесплодном браке, руководствуясь клиническими рекомендациями общества урологов. Бесплодным мужчинам, которым не удается обеспечить возможность зачатия естественным путем, показано применение ВРТ. Этому должно предшествовать обследование мужчин с целью установления диагноза и причин бесплодия, а также выявления возможных противопоказаний к использованию ВРТ [65].

9. Другие формы бесплодия (МКБ-10/N97.8)

Эндометриоз (МКБ-10/N80)

Определение. Эндометриоз - процесс, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [66].

Этиология и патогенез. В основе развития эндометриоза лежит иммуновоспалительная реакции тканей в ответ на выживание и рост эндометриоидных клеток в условиях гиперэстрогении, что сопровождается чрезмерной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов и приводит к формированию болевого синдрома, бесплодия и невынашивания беременности. Факторами, способствующими развитию эндометриоза, являются: ухудшение экологии, снижение иммунитета, стресс, алкоголь, ранние, обильные и длительные менструации, обструктивные пороки развития, внутриматочные спирали, спонтанные и искусственные аборты [67].

Эпидемиология. Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, проводимой в целях уточнения причины бесплодия, составляет от 20% до 50% [68].

Диагностика

- Диагноз эндометриоза может быть установлен только при лапароскопии с патоморфологическим исследованием удаленной ткани [69].

Уровень доказательности 1A.

Комментарий:

классификация, клиническая симптоматика, диагностика и лечение эндометриоза представлены в клинических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения РФ.

Лечение

Последовательность этапов лечения у женщин с бесплодием определяется клинической симптоматикой и стадией заболевания.

Хирургическое лечение [70]:

- Эндоскопическая диагностика, хирургическое вмешательство с деструкцией или удалением пораженной ткани и максимальным сохранением яичниковой ткани.

Уровень доказательности 1A.

- Удаление эндометриомы повышает шансы наступления беременности.

Уровень доказательности 2A.

- При проведении повторных операций на яичнике при эндометриомах у женщины с бесплодием необходимо оценить риск и пользу предполагаемого вмешательства.

Уровень доказательности 1A.

Комментарий:

проведение повторных операций, направленных на восстановление естественной фертильности, при отсутствии показаний неоправданно затягивает применение программ ВРТ [67].

Консервативное лечение

- Медикаментозная терапия эндометриоза прогестагенами и аГнРГ рекомендуется только для лечения болевого синдрома при эндометриозе [67].

Уровень доказательности 1A.

- Медикаментозная терапия у женщин с эндометриозом 1 - 2 стадии при сохраненной проходимости маточных труб и фертильной сперме партнера не увеличивает шансы наступления беременности [71].

Комментарии:

период ожидания наступления беременности после хирургического вмешательства должен составлять не более 6 месяцев;

при отсутствии беременности в течение 6 месяцев целесообразно предложить программы ВРТ [67].

- Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом 3 - 4 стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа [72].

Уровень доказательности 1A.

- Медикаментозная терапия аГнРГ в течение 3 - 6 месяцев при распространенном инфильтративном эндометриозе улучшает частоту наступления беременности перед применением ВРТ [67].

Уровень доказательности 1B.

- У женщин с бесплодием и эндометриомой рекомендуется провести мероприятия, направленные на верификацию диагноза для решения вопроса о необходимости хирургического лечения или возможности проведения ВРТ [67].

Уровень доказательности 1A.

- Различия в эффективности протоколов с аГнРГ и антагонистов ГнРГ (антГнРГ) в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны [67].

Уровень доказательности 1A.

- Преимуществом может обладать супердлинный протокол с аГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе [67].

Уровень доказательности 1B.

- При аденомиозе 1 - 2 стадии распространения не требуется дополнительного лечения перед применением ВРТ. При аденомиозе 3 - 4 стадии распространения назначение аГнРГ в течение 3 - 4 месяцев увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ.

Уровень доказательности 2B.

- При распространенных формах аденомиоза оперативное лечение показано только при наличии узловой формы [67].

Уровень доказательности 2B.

Комментарии:

частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3 - 4-й стадии не превышает 10 - 15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий имплантации в связи с выраженными нарушениями рецептивности эндометрия;

необходимо информировать женщину о низкой вероятности наступления беременности и возможности реализации репродуктивной функции с использованием "суррогатного" материнства [73].

10. Женское бесплодие неуточненное (МКБ-10/N97.9)

Определение. Бесплодие "неясного генеза" - это форма бесплодия, когда в процессе обследования на амбулаторном этапе у супружеской пары не выявлены причины бесплодия, т.е. женщина имеет регулярный менструальный цикл, сохраненную овуляцию, сохраненный овариальный резерв, проходимые маточные трубы, и отсутствие указаний в анамнезе на ранее перенесенные гинекологические операции, а партнер - фертильную сперму.

Комментарий:

поскольку в МКБ-10 не разъяснены признаки этого диагноза, вероятно, под этим кодом можно шифровать и бесплодие "неясного генеза" или необъяснимое бесплодие, однако для этого диагноза может быть применен шифр N97.8 (другие формы бесплодия).

Эпидемиология. Частота встречаемости около 10%.

Диагностика. Алгоритм диагностики представлен в разделе "Диагностика женского бесплодия".

Лечение

- Не рекомендуется стимуляция овуляции кломифеном. Необходимо проинформировать пациентку о том, что нет увеличения шансов беременности на фоне применения кломифена при невыясненной причине бесплодия.

- Не рекомендуется предлагать этим парам протоколы овариальной стимуляции [74].

- Хирургическое лечение оправдано в качестве 2-й линии при безуспешных попытках лечения с применением ВРТ или по показаниям, возникающим в процессе лечения [75].

Уровень доказательности 1A.

- Данные об эффективности внутриматочной инсеминации (ВМИ) при данном виде бесподия противоречивы [76].

Комментарий:

ВМИ (как альтернатива вагинальному половому акту) в естественном менструальном цикле может быть рекомендована парам, которые не используют половые акты в связи с инвалидностью или психосексуальными проблемами.

11. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся следующие программы и методы:

- экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);

- инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ);

- рассечение оболочки эмбриона (вспомогательный хетчинг);

- донорство спермы;

- донорство ооцитов;

- донорство эмбрионов;

- суррогатное материнство;

- криоконсервация гамет, эмбрионов;

- преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ);

- операции по получению сперматозоидов для ИКСИ.

Клинические этапы проведения программ ЭКО и ИКСИ идентичны и включают:

- овариальную стимуляцию (стимуляцию яичников);

- пункцию фолликулов яичников и аспирацию ооцитов;

- перенос эмбриона/ов в полость матки (данный этап не производится при сегментации цикла);

- поддержку лютеиновой фазы;

- диагностику беременности.

Показатели эффективности программ ВРТ:

- биохимическая беременность (беременность, диагностированная только путем определения