МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 21 июля 2022 г. N 17-6/И/2-11847
Министерство здравоохранения Российской Федерации во исполнение пункта 2.1.2 тактических задач решения заседания Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.05.2022 N 73/13-1/282 о разработке методических рекомендаций для медицинских работников по диспансерному наблюдению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на основе клинических рекомендаций и положений приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации N 168н от 15.03.2022 "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" и во исполнение пункта 2.3 протокола заседания Оперативного штаба Министерства здравоохранения Российской Федерации под председательством Министра здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко от 09.07.2022 N 73/30-4/296 о подготовке методических рекомендаций по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения направляет для использования в работе Методические рекомендации по организации приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения, разработанные ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России.
Е.Г.КАМКИН
Приложение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТЕРАПИИ
И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРИОРИТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В РАМКАХ
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Авторы:
Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Фисенко В.С., Камкин Е.Г.,
Котова Е.Г., Каракулина Е.В., Раковская Ю.С.
Рецензент:
ректор ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский
университет" Минздрава России, главный внештатный специалист
по терапии Сибирского федерального округа Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор Ливзан М.А.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРИОРИТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТОВ В РАМКАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ/Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Фисенко В.С., Камкин Е.Г., Котова Е.Г., Каракулина Е.В., Раковская Ю.С. - М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, 2022 - 42 с.
Методические рекомендации содержат описание основных методов приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения, описывают ключевые роли участников при организации приоритизации, скрипт приглашения приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерное наблюдение.
Методические рекомендации адресованы руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, участковым врачам-терапевтам, врачам общей практики, среднему медицинскому персоналу, участвующему в процессе диспансерного наблюдения.
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России от 19.04.2022 (протокол N 5).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ
ЕПГУ | - | единый портал государственных услуг |
ВМП | - | высокотехнологичная медицинская помощь |
ОКС | - | острый коронарный синдром |
ОНМК | - | острое нарушение мозгового кровообращения |
МО | - | медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь |
МИС | - | медицинская информационная система |
ПМО | - | профилактический медицинский осмотр |
ТИА | - | транзиторная ишемическая атака |
ТФОМС | - | территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
ФФОМС | - | Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
ХНИЗ | - | хронические неинфекционные заболевания |
Приоритетная группа коморбидных пациентов | - | приоритетная группа коморбидных пациентов с высоким риском преждевременной смерти |
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Драпкина О.М. | - | директор ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, профессор, д.м.н., академик РАН |
Дроздова Л.Ю. | - | руководитель лаборатории поликлинической терапии ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской профилактике Минздрава России, к.м.н. |
Фисенко В.С. | - | первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации |
Камкин Е.Г. | - | заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации |
Котова Е.Г. | - | директор Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации |
Каракулина Е.В. | - | директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации |
Раковская Ю.С. | - | младший научный сотрудник лаборатории поликлинической терапии ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России |
ВВЕДЕНИЕ
Основным механизмом, направленным на снижение преждевременной смертности, а также профилактику осложнений ХНИЗ, является повышение эффективности диспансерного наблюдения в первичном звене здравоохранения.
Диспансерное наблюдение пациентов с ХНИЗ представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Критически важным в процессе диспансерного наблюдения является достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями.
Диспансерное наблюдение осуществляется:
- врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным врачом);
- врачом-специалистом;
- врачом по медицинской профилактике (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
- фельдшером (акушером) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшером фельдшерского здравпункта (в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача).
Ограничения, введенные в период пандемии COVID-19, привели к вынужденной приостановке профилактических программ в первичном звене здравоохранения и снижению эффективности контроля за течением ХНИЗ. В то же время вклад ХНИЗ в преждевременную смертность является определяющим.
По данным регистров ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России наиболее высокие показатели смертности среди пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, выявляются у коморбидных пациентов. Наиболее высокий риск отмечается у пациентов с наличием сердечно-сосудистой коморбидности, а также у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний. Это диктует необходимость актуализации подходов к проведению диспансерного наблюдения пациентов с ХНИЗ с целью повышения эффективности проведения диспансерного наблюдения и снижению смертности.
ПРИОРИТИЗАЦИЯ ГРУПП ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Процесс приоритизации необходимо начать с актуализации списка пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, из числа застрахованных пациентов для выделения приоритетной группы коморбидных пациентов для прохождения диспансерного наблюдения.
Приоритетная группа коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием
Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием основывается на оценке риска преждевременной смертности, в основе которых лежит сочетание заболеваний, относящихся к ХНИЗ, в первую очередь, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней органов дыханий, болезней почек, а также осложнений. Необходимо учитывать, что в наибольшей степени высокий риск обусловлен наличием сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой коморбидностью.
Для формирования группы разработан алгоритм, который учитывает комбинацию заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10 (табл. 1).
К группам диагнозов, обуславливающих высокий риск смерти, целесообразно относить любое сочетание сопутствующих заболеваний и осложнений с основным диагнозом (а также сочетание нескольких диагнозов из группы основных), из указанных в таблице (табл. 1).
Учитывается сочетание диагнозов в соответствии с кодами по МКБ-10, из числа входящих в группы 1, 2 или 3, в одном из трех вариантов:
- группа 1 + группа 2 или группа 3
- группа 1 + группа 2 + группа 3
- два и более заболеваний из группы 1.
Целесообразно также ранжировать риск пациентов, перенесших ОКС, ОНМК и/или ТИА по времени прошедшему с момента события: наибольший риск имеют пациенты, которые перенесли ОКС, ОНМК и/или ТИА в срок до года, далее пациенты, которые перенесли ОКС, ОНМК и/или ТИА в срок более года. В соответствии с годовым планом в первую очередь проактивно приглашаются на диспансерный прием коморбидные пациенты, перенесшие середечно-сосудистые и мозговые катастрофы в срок до года, далее коморбидные пациенты, перенесшие вышеуказанные события более года назад, затем - остальные пациенты из приоритетной группы коморбидных пациентов, соответствующие критериям приоритизации.
Необходимо отметить, что пациенты, не отнесенные к приоритетным группам коморбидных пациентов, и подлежащие диспансерному наблюдению по профилю имеющегося заболевания, проходят диспансерное наблюдению в установленном порядке в рамках действующих нормативных правовых актов.
Таблица 1. Группы заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10 для формирования приоритетной группы коморбидных пациентов.
ГРУППА 1 | ГРУППА 2 | ГРУППА 3 |
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ | СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ | ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
I20 - I25 Ишемические болезни сердца | E10 - E11 Сахарный диабет | I50.0 - I50.9 Недостаточность сердечная |
I10 - I11; I12 - I13 Гипертензивные болезни | J44.0 - J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь | I48 - I49 Нарушение ритма |
I60 - I69 Цереброваскулярные болезни | I44 - I45 Нарушения проводимости |
N18.1 - N18.9 Хроническая болезнь почек, гипертензивная болезнь с поражением почек |
I27.9 Сердце легочное хроническое |
J18.2 Гипостатическая пневмония |
N18.9 Недостаточность почечная |
N19 Уремия |
R02 Гангрена |
J98.4 Недостаточность легочная |
J43.9 Эмфизема |
Этапы проведения диспансерного наблюдения с учетом формирования приоритетной группы коморбидных пациентов
Данный процесс состоит из 6 шагов (схема 1).
Шаг 1. Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов при проведении диспансерного наблюдения.
Ежеквартально орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья совместно с медицинской организацией, ТФОМС, страховыми медицинскими организациями формируют поименные списки приоритетной группы пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием в соответствии с указанным ранее алгоритмом: принципом формирования приоритетной группы коморбидных пациентов и категорией риска.
Шаг 2. Проактивное приглашение пациентов на диспансерный прием в рамках диспансерного наблюдения (в МО или организация диспансерного приема на дому).
С целью стандартизации процесса разработан скрипт приглашения приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием (см. стр. 15).
Проактивное приглашение пациентов может проводиться посредством смс-рассылки и телефонного разговора. Важным является возможность записи пациента на диспансерный прием в соответствии с доступными источниками записи в дистанционном формате (по телефону, посредством региональной МИС, в личном кабинете на ЕПГУ и др.).
Данный шаг реализуется при участии МО, к которым прикреплены пациенты из поименного списка приоритизации. К реализации данного шага также могут привлекаться страховые медицинские организации.
К проактивному приглашению пациентов путем телефонного звонка должен преимущественно привлекаться немедицинский персонал (в рамках МО). В случае отсутствия данной категории работников - младший или средний медицинский персонал.
Следует отметить, что в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра.
Таким образом, при записи пациента на диспансерный прием при необходимости (в случае, если ранее в течение года пациент не проходил данное профилактическое мероприятие), должна быть предусмотрена одномоментная запись на ПМО, диспансеризацию, в т.ч. углубленную.
Важно обеспечить проведение ПМО и диспансеризации, в т.ч. углубленной, в минимальные сроки и с учетом оптимальной маршрутизации пациента (например, направить в день диспансерного приема в кабинет по медицинской профилактике для определения объема исследований и начала прохождения профилактических мероприятий).
Шаг 3. В соответствии с записью пациентов из поименного списка приоритизации МО формирует план проведения диспансерного наблюдения.
В случае, если не удалось установить контакт с пациентом, необходимо проводить повторные звонки в течение месяца, после чего организовать выход медицинского работника к пациенту на дом с целью диспансерного наблюдения.
Для повышения качества привлечения пациентов из приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием, рекомендуется проводить анализ отклика на приглашение, который высчитывается по формуле:
