<Письмо> Минздрава России от 23.05.2017 N 15-4/10/2-3402 "О направлении клинических рекомендаций "Оказание медицинской помощи при анатомически и клинически узком тазе"" (вместе с "Клиническими рекомендациями (протоколом)...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 14.04.2017)

Рецензенты:

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО "Кемеровский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент "Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса" (г. Кемерово).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Читинская Государственная медицинская академия" Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации "Забайкальское общество акушеров-гинекологов" (г. Чита)

База для разработки клинических рекомендаций:

Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н. При разработке клинических рекомендаций использованы публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE, e-Library, а также материалы монографических изданий и национального руководства по акушерству.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

оценка зависимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1)

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных мета-анализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология, изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5 - 2 см (3, 4). Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при ее величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего.

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства. Это связано, с одной стороны, с преобладанием в современных условиях определенных форм анатомически узкого таза и, с другой стороны, с недостаточным вниманием практикующих врачей к возникновению в процессе родов признаков функционально-узкого таза. Частота анатомически узкого таза, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15 - 23%) [2, 15, 26].

Особенности женского таза в современном акушерстве [15, 17, 20]:

1. Практически не встречаются грубо деформированные тазы.

2. Нет женщин, у которых бы таз был с резкой (III - IV) степенью сужения.

3. Изменилось соотношение наиболее часто встречающихся форм таза. За столетие частота простого плоского таза уменьшилась более чем в 10 раз, в то же время чаще стал выявляться поперечносуженный таз.

4. Начали преобладать стертые формы узкого таза, которые выявляются лишь при тщательной оценке внутренней поверхности таза и при специальных методах исследования (рентгенопельвиметрии, МРТ). Это ассимиляционный или "длинный" таз, спондилолистетический, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, таз спортсменок.

5. Чаще встречаются крупные размеры плода, в связи с этим возникает необходимость более внимательного подхода к оценке размеров и массы внутриутробного плода.

2.1. Коды по МКБ-10

O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

O33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

O33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

O33.3 Сужение выхода, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.

O33.4 Диспропорция смешенного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери.

2.2. Классификация

На протяжении последних 50 лет в нашей стране наибольшее распространение получила классификация, основанная на оценке формы и степени сужения таза.

Классификация, основанная на оценке формы сужения таза [15]

А. Часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный таз (45,2%);

2) плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого размера широкой части полости (21,8%));

3) общеравномерносуженный таз (8,5%).

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%)

1) кососмещенный и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением;

3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный или открытый спереди таз).

4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных в полости малого таза частично или полностью.

Классификация анатомически узких тазов по степени сужения А.Ф. Пальмова [11].

I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8%);

II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18%);

III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02%);

IV степень: менее 6,5 см (0,0%).

Степень сужения поперечносуженного таза определяют по величине поперечного диаметра плоскости входа в малый таз [7]:

I степень сужения - поперечный размер входа 12,5 - 11,5 см;

II степень сужения - поперечный диаметр 11,4 - 10,5 см;

III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

3.1. Анамнез общий и специальный. Общие объективные данные

Так как формирование таза происходит внутриутробно, при сборе анамнеза следует фиксировать внимание начиная с антенатального периода развития (нарушении обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального, дефиците витаминов, несовершенном остеогенезе). Правильная организация физического развития девочек является основным фактором в системе формирования женского организма (следовательно, и таза), поэтому собирая анамнез о периоде новорожденности и раннего детства, нужно выяснить вопросы вскармливания девочки, течение раннего детства (когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить), наличие перенесенного рахита, дисплазии, врожденного вывиха тазобедренных суставов, инфекций (костный туберкулез, полиомиелит), травм таза, позвоночника; о периоде полового созревания - наличия нагрузок, нарушений школьной гигиены, стрессов, гормонального дисбаланса, формы одежды - "джинсовый" таз, ранних занятий спортом; учитывать акселерацию.

Специальный анамнез включает: начало и характер менструаций, течение и исход предыдущих беременностей и родов, оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), мертворождение, черепно-мозговые травмы у новорожденных, нарушение неврологического статуса в раннем неонатальном периоде, раннюю детскую смертность, нарушения дальнейшего развития.

Общие объективные данные:

Для оценки таза вначале производится наружный осмотр женщины в положении стоя. Определяют массу тела и рост женщины, следы перенесенных заболеваний, при которых наблюдаются изменения костей и суставов (рахит, туберкулез), изучают состояние черепа, позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз и др.), конечностей (укорочение одной ноги), суставов (анкилоз в тазобедренных, коленных и других суставах), походку. Отмечают, не имеет ли живот остроконечную форму у первородящих или отвислую у многорожавших. Большое значение для оценки таза имеет форма крестцового ромба. При нормальных размерах таза его продольный и поперечный размеры равны соответственно 11 и 11 см. Форма крестцового ромба при различных вариантах строения таза бывает различной (рис. 1).

Рис. 1. Формы крестцового ромба при различных вариантах строения таза: 1 - нормальный таз; 2 - плоский таз; 3 - поперечносуженный таз; 4 - кососуженный таз [3].

Одним из важных показателей является величина роста женщины. Рост женщины менее 155 - 160 см дает основание заподозрить наличие анатомически узкого таза. Антропометрическими маркерами узкого таза кроме роста женщины являются размер обуви менее 36, длина стопы менее 23 см, длина кисти менее 16 см, длина I и III пальцев руки менее 6 и 9 см, соответственно.

Для оценки толщины костей измеряется окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева Ф.А.) на уровне выступающих мыщелков предплечья: чем меньше индекс, тем тоньше кости и больше емкость таза и наоборот (норма индекса Соловьева 14,5 - 15 см).

Основными измерениями таза считается наружная пельвиметрия: distantia spinarum (в норме 25 - 26 см), distantia cristarum (в норме 28-29 см), distantia trochanterica (в норме 31 - 32 см) и conjugata externa (диаметр Боделока - 20 - 21 см в норме).

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера широкой части полости следует измерять лонно-крестцовый размер, то есть расстояние от середины симфиза до сочленения II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Измеряется также высота лонного сочленения (расстояние между верхним и нижним краями лонного сочленения), измерение производится тазомером. Симфиз в норме 5,0 - 6,0 см.

Ширина симфиза определяется измерением расстояния между паховыми складками по верхнему краю симфиза с помощью сантиметровой ленты. В норме ширина симфиза равна 13,0 - 13,5 см.

Поперечный размер выхода таза измеряется сантиметровой лентой при позе Микеладзе (камнесечения) от правой внутренней поверхности седалищного бугра до левой и равен в норме 9 см.

Прямой размер выхода малого таза (9 - 11 см) измеряется тазомером, он идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза.

Дополнительные измерения включают определение боковых конъюгат - расстояний между передне- и задневерхними остями подвздошной кости с каждой стороны (в норме они равны 14 - 15 см). Уменьшение их до 13 см свидетельствует о сужении таза.

Уменьшение размеров окружности таза (между вертелами и гребнем подвздошных костей) до 70 - 75 см, вместо нормальных 85 см, указывает на сужение таза.

Наличие разницы в уровне стояния лопаток, искажение формы треугольника талии указывает на высокую вероятность кососуженного таза. Для уточнения измеряют косые размеры таза, при этом абсолютные величины косых размеров значение не имеют, так как для асимметрии таза характерна разница между размерами каждой пары измерений более 1,5 см.

К косым размерам относятся:

- расстояние между серединой верхнего края симфиза и задними верхними остями подвздошных костей обеих сторон (норма - 17,5 см);

- расстояние между передней верхней остью подвздошных костей одной стороны и задней верхней остью другой стороны (норма - 21 см);

- расстояние между остистыми отростками V поясничного позвонка и передней верхней остью позвоночных костей обеих сторон (норма - 18 см);

- расстояние между передней и задней верхними остями подвздошных костей одноименной стороны (боковая конъюгата Кернера: норма - 14 - 15 см). Абсолютные величины боковой конъюгаты дают представление о внутренних размерах таза: при плоском тазе они не превышают 13,5 см, при асимметрии таза имеются различия между обеими конъюгатами.

Важное значение имеет влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину диагональной конъюгаты, достижение терминальных линий, обследуют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину лонного угла.

Методы определения истинной конъюгаты:

1. Из величины наружной конъюгаты вычитают 9 см.

2. Из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5 - 2,0 см (при индексе Соловьева 14 - 16 см и менее вычитают 1,5 см, при величине индекса более 16 см вычитают 2 см); при величине лонного сочленения 4 см и менее вычитают 1,5 см, при величине более 4 см вычитают 2 см).

3. Измеряют тазомером расстояние от яремной вырезки грудины до VII шейного позвонка.

3.2. Клиническая оценка различных форм анатомически узкого таза по данным антропометрии, наружного и внутреннего акушерского исследования, биомеханизма родов

Анатомические особенности строения малого таза женщин в значительной степени предопределяют течение и исход родов.

А. Часто встречающиеся формы узкого таза

1. Поперечносуженный таз

Это форма таза чаще встречается у стройных высоких женщин с признаками гиперандрогении. Половая формула имеет вид: Me (menarche) - 15 - 18 лет, Ma (mamma) - 1 - 2 балла, Ах (аксиллярное оволосение) - 5 - 6 баллов, Ри (рост волос к пупку, на бедра и ягодицы) - по мужскому типу. Морфограмма: рост (Р) меньше размаха рук (РР) - Р < РР; нижний размер (HP) больше