<Письмо> Минздрава России от 26.03.2019 N 15-4/И/2-2535 "О направлении клинических рекомендаций "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях"" (вместе с "Клиническими рекомендациями...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Общероссийской общественной организацией Федерацией анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018, Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018)

МКБ-10:

O43.2/O70/O71/O71.1/O71.2/O71.3/O71.4/O71.5/O71.7/O72/O72.0/O72.1/O72.2/O72.3/O75.1/O88.1/D65/D68.9/R57.1

Медицинские профессиональные некоммерческие организации-разработчики

Российское общество акушеров-гинекологов

Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

Федерация анестезиологов и реаниматологов

- акушерство

- атония матки

- геморрагический шок

- гемостатическая терапия

- гипотония матки

- ДВС-синдром

- инфузионно-трансфузионная терапия

- коагулопатия

- нарушения свертывающей системы крови

- послеродовое кровотечение

- травма родовых путей

- утеротонические препараты

Физиологическая кровопотеря - кровопотеря < 10% ОЦК или < 0,5 - 0,7% от массы тела, или < 5 мл/кг (< 500,0 мл).

Послеродовое кровотечение - кровопотеря >= 500 мл во время родов через естественные родовые пути и >= 1000 мл при операции кесарево сечение (КС) или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода.

Массивная кровопотеря - одномоментная потеря более >= 1500 мл крови (25 - 30% ОЦК) или >= 2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

Ранее (первичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее после рождения плода <= 24 часов.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее > 24 часов и <= 6 недель (42 дней) послеродового периода.

Шоковый индекс - ЧСС/систолическое артериальное давление.

Послеродовое кровотечение - кровопотеря >= 500 мл во время родов через естественные родовые пути и >= 1000 мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода [1 - 7].

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). 3% послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило "4T"):

- T (tonus) - нарушение сокращения матки - атония;

- T (tissue) - задержка плацентарной ткани;

- T (trauma) - травма родовых путей;

- T (thrombin) - нарушения свертывания крови.

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:

- остатки плацентарной ткани;

- субинволюция матки;

- послеродовая инфекция;

- наследственные дефекты гемостаза.

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в Таблице 1.

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в Таблице 2.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в Таблице 3.

--------------------------------

<*> Включает как врожденные дефекты гемостаза, так и острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, ПОНРП, тяжелой преэклампсии.

Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности [9, 10]. Основными осложнениями массивной кровопотери являются респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок, синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана) [4].

O43.2 Приращение плаценты

O70 Разрыв промежности при родоразрешении

O71 Другие акушерские травмы

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовый выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов

O71.7 Акушерская гематома таза

O72 Послеродовое кровотечение:

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

O88.1 Эмболия амниотической жидкостью

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)

D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное

R57.1 Гиповолемический шок

По времени возникновения:

- раннее (первичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее <= 24 часов после рождения плода;

- позднее (вторичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее > 24 часов и <= 6 недель (42 дней) послеродового периода [4].

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в Таблице 4 [4].

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяет стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (табл. 3).

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (табл. 2).

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:

- определение группы крови, резус-фактора (если не было определено ранее);

- общий анализ крови (ОАК) (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты);

- показатели свертывания крови: определение время свертывания крови у постели пациента ("прикроватный тест" - модификация метода Ли-Уайта), гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ, при наличии возможностей - ТЭГ, РОТЕМ) [11, 12] (табл. 5).

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

- Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной оценки кровопотери, к которому надо прибавить 30% [2, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

- Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объеме кровопотери [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16 - 20].

- Современные алгоритмы оценки тяжести кровопотери и выбора тактики ведения пациентки предписывают уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии [4]. С этой целью используется шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) (табл. 6) [21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

- Шоковый индекс (ЧСС/систолическое артериальное давление) является ранним маркером гемодинимических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7 - 0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс > 1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2).

Примечание. Основано на объеме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22].

При преэклампсии ОЦК снижается на 30 - 40% и составляет 70 мл/кг.

- С первых минут кровотечения организация помощи осуществляется по принципу работы мультидисциплинарной бригады с четким распределением обязанностей и одновременным: оповещением, установлением причины кровотечения, оценкой объема кровопотери и проведением лечебных мероприятий в условиях развернутой операционной [4, 23 - 28] (табл. 8).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

- Порядок оповещения:

- вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

- вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно-консультативный центр;

Комментарий: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

- назначить члена дежурной бригады (обычно - врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора и действовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

- При разрыве мягких родовых путей выполнить зашивание разрывов, при разрыве матки - лапаротомию и зашивание разрыва матки, или гистерэктомию при невозможности зашивания разрыва матки [4].

- При вывороте матки провести мероприятия по ее вправлению (Приложение Б1).

- При подозрении на врастание плаценты провести мероприятия согласно Приложению Б2.

- Утеротонические средства и способы их применения представлены в Таблице 9 [2, 29].

Комментарий: Мизопростол не сертифицирован в РФ для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение Мизопростола возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить с помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации (Приложение Г4).

От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:

- Продолжить все манипуляции 1-го этапа.

- Провести управляемую баллонную тампонаду матки - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б3) [4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно [4, 31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии:

Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4]. Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34].

Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

- В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг 1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока, пациентка незамедлительно доставляется в операционную, и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной [2].

- При массивной кровопотере, превышающей 25 - 30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут [29].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3).

- Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы по B-Lynch или в другой модификации, которой владеет врач [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

- Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

- Провести повторный забор анализов - табл. 5.

- Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности (Приложение Б4).

- Провести хирургический гемостаз:

- Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию [4].

- Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).

- Лигирование сосудов. Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности - выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [29]. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача [7], поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3).

- Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 20 - 30 минут и специальное оборудование [2]. Эффективность метода варьирует от 58% до 98% [35], однако в 15% случаев проводится гистерэктомия [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92% случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.

Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения, а эмболизация - после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации - аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

- Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные B-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков [37].

Комментарии: Цель этих швов - механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

- Провести гистерэктомию - неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34].

Комментарии: Сохранение матки допустимо только в том случае, если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты) или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6 - 12%) и мочеточников (0,4 - 41%) [2].

При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения [38].

3.2. Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

- Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

- При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение проводить согласно клиническим рекомендациям "Септические осложнения в акушерстве".

После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий.

По данным обзоров Berg C. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39, 40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41, 42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

- Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии [2, 43].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3).

- Планирование родоразрешения беременных с высоким риском кровотечения с участием мультидисциплинарной бригады.

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

- Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не менее 16G).

- Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины [2, 30].

- Введение окситоцина после рождения плода: внутримышечно 2 мл (10 МЕ) в боковую поверхность бедра или внутривенно медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час [2, 34, 44 - 47].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегося последа в полости матки (при наличии подготовленных специалистов) [30], или применение наружных методов выделения последа.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5 - 1,0 г женщинам с высоким риском кровотечения [2, 33, 48 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов [2, 51].

- Оценка тонуса матки после родов [2, 4, 51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий. Массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4, 30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

- Введение окситоцина 1 мл (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1 - 2 мин) после рождения плода [2, 34],

или окситоцин раствора 1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора внутривенно, используя дозатор, со скоростью 16,2 мл/час (27 мМЕ/мин) после рождения плода, возможно с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 ЕД в 500 мл физиологического раствора),

или карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода внутривенно медленно в течение 1 минуты.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии:

Профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48, 49, 50, 51], [54 - 56], [52, 57].

Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52, 58], [55, 56].

Карбетоцин является утеротоником длительного действия: по сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путем длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.

Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4, 51].

- Внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 0,5 - 1,0 г в дополнение к окситоцину для снижения объема кровопотери [2, 33, 48 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину [30].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Использование маточной или комбинированной маточно-влагалищной тампонады - в группе риска послеродовых кровотечений (Приложение Б1).

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:

- факторы риска послеродовых кровотечений должны оцениваться до родов и во время родов [2];

- если к имеющимся факторам риска кровотечения возникают дополнительные, план ведения беременной и/или родов должен быть изменен [2];

- клиницисты должны учитывать факторы риска послеродовых кровотечений при консультировании женщин о месте проведения родов и информировать об этом пациенток [2];

- женщины с установленными факторами риска послеродовых кровотечений должны быть эвакуированы в медицинскую организацию согласно критериям определения этапности оказания медицинской помощи [8];

- каждое отделение (родильное, приемное, послеродовое и др.) должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности;

- набор для оказания помощи при послеродовом кровотечении должен быть во всех подразделениях, где может находиться беременная, роженица или родильница (Приложение Г2);

- все сотрудники, работающие в сфере охраны материнства, должны проходить подготовку по неотложным состояниям в акушерстве, в том числе по оказанию помощи при послеродовом кровотечении;

- подготовка к оказанию помощи при послеродовом кровотечении должна быть междисциплинарной и включать в себя приобретение навыков работы в команде;

- во всех случаях послеродовых кровотечений, связанных с кровопотерей свыше 1500 мл, должен быть проведен официальный клинический аудит;

- точное документирование всех событий имеет важное значение при оказании помощи при послеродовом кровотечении;

- женщине должна быть предоставлена возможность обсудить события, связанные с акушерским кровотечением, в удобное для нее время (Приложение В).

При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:

- адекватный венозный доступ для каждой роженицы;

- наличие утеротоников;

- наличие экстренных лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма, фибриноген, при наличии возможности - ТЭГ);

- возможность оказания помощи опытными акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, владеющими в полном объеме методами оказания помощи при акушерских кровотечениях;

- наличие препаратов крови;

- наличие препаратов гемостатического действия (транексамовая кислота, рекомбинантный активированный фактор VII, препараты протромбинового комплекса).

В зависимости от тяжести кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [2, 4] (табл. 10).

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в таблице 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое "Правило тридцати", которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

- объем кровопотери 25 - 30%, шок средней степени тяжести;

- ЧСС возрастает > на 30 уд/мин.;

- ЧДД > 30/мин;

- систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;

- выделение мочи < 30 мл/час;

- снижение гематокрита < 30%.

При положительной оценке мнемонического "Правила тридцати" можно начать интенсивную терапию согласно "Правилу четырех" (предложено как схемы для лучшего запоминания) [59]:

- 4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;

- + 4 лечебные дозы СЗП;

- + 10 лечебных доз криопреципитата;

- + рекомбинантный фактор VIIa (при неэффективности других методов терапии).

Определения:

- Артериальная гипотония, шок - систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение >= 40 мм рт. ст. от исходного уровня (табл. 11).

--------------------------------

<*> Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

- Циркуляторный шок - угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками. В результате возникает клеточная дизоксия - нарушение баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови. Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях при подозрении на шок. Уровень лактата при шоке обычно более 2 мг/экв/л (или ммоль/л) [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

- У пациенток с центральным венозным катетером (CVC), рекомендуется измерять насыщение центральной венозной крови кислородом (SCVO2) и артериовенозную разницу в pCO2 (V-ApCO2) [61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) - приобретенная, вторичная острая патология гемостаза, которая сопутствует только критическому состоянию и относится к коагулопатиям потребления, при которых потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови [3, 62 - 64]. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

- Шкала диагностики ДВС-синдрома в акушерстве приведена в таблице 12 [65].

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

- адекватный внутривенный доступ 2-мя периферическими венозными катетерами диаметром 16 или 18G;

- стандартный мониторинг (SpO2, ЭКГ, ЧД, ЧСС, АД);

- придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати);

- провести катетеризацию мочевого пузыря;

- обеспечить согревание пациентки;

- начать инфузию кристаллоидов с максимальной скоростью 30 - 40 мл/кг под контролем состояния дыхания и АД;

- ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно.

- Обеспечить оборудование для проведения быстрой внутривенной инфузии [3, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Действия при массивной акушерской кровопотере:

- Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, тромбоэластография) [67 - 70].

- До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (систолическое АД не более 90 - 100 мм рт. ст.) [71].

- Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

- Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

- Кислородотерапию желательно начинать сразу по поступлению в операционную через назальные канюли либо лицевую маску, при снижении SpO2 ниже 96% и/или наличии признаков дыхательной недостаточности [2, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30 - 40 мл/кг.

- Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе, при отсутствии компонентов крови, должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики, поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью [73].

- Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин).

- Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

- Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса [60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- При массивной кровопотере как можно раньше следует применить "протокол массивной трансфузии": эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (Приложение Г1) [74, 75].

- Соотношение лечебных доз эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1 [76]. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится "контролируемый протокол массивной трансфузии" с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [68, 77 - 79].

- Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота) [33, 49, 50].

- После диагностики массивной кровопотери в течение 10 мин вызывается анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены катетерами >= 16 G), проводится лабораторное исследование (ОАК, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2,) оценка диуреза [34].

- Важным условием является подогревание растворов до 35 - 40 °C, что позволяет предупредить развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объем кровопотери [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Инфузионно-трансфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартового раствора переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов. Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии, после введения кристаллоидных растворов или параллельно с ними, составляет в среднем около 1500 мл [2, 80]. Максимальные дозы введения различных типов растворов коллоидов указаны в инструкциях к препаратам

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объеме 15 - 20 мл/кг. Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.

- Коррекция артериальной гипотонии, шока начинается с инфузии плазмозаменителей. Восстановление ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными (табл. 13), а при неэффективности - синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (табл. 14) [81 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30 - 40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры.

- При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (табл. 15) и инотропных препаратов при низком СИ [61, 84]. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ.

Примечание: При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды.

Примечание: Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

- Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII рекомбинантный фактор, криопреципитат и СЗП (Приложение Г1).

Основные показания для трансфузии компонентов крови [85 - 87]:

- Массивная кровопотеря: более 25 - 30% ОЦК или более 1500 мл.

- Продолжающееся кровотечение.

- Изменения лабораторных показателей (табл. 16).

- При остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.

--------------------------------

<*> При отсутствии СЗП;

<**> при неэффективности проводимой гемостатической терапии.

- Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации [86, 88].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Введение транексамовой кислоты в составе комплексной терапии при массивной кровопотере снижает ее величину и риск гистерэктомии [32, 33, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- При кровопотере < 1000 мл вводят 15 мг/кг (в среднем - 1000 мг) транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг (40 мг/кг) при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты может уменьшать объем кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [33].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Использование апротинина не рекомендуется, так как в исследованиях у кардиохирургических больных была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности. Не было проведено крупных рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы сравнивались транексамовая кислота, апротинин и аминометилбензойная кислота [50, 89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- При гипокоагуляции и/или кровопотере более 25 - 30% ОЦК следует проводить переливание СЗП. В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение концентрата протромбинового комплекса в состав, которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут ввести повторно в той же дозе. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [36, 83, 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рутинное использование активированного фактора VII не рекомендуется для лечения массивной кровопотери в акушерстве. Рекомбинантный активированный фактор VII вводится при неконтролируемом кровотечении в дозе не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (менее 34 °C), ацидозе (pH менее 7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее 50 x 109/л) и фибриногена (< 0,5 г/л), поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза.

Использование активированного фактора VII не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству [36, 91 - 97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата натрия и хлорида кальция не доказана (последний следует применять для коррекции гипокальциемии и при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитарной взвеси длительных сроков хранения).

- Донорские тромбоциты вводятся при тромбоцитопении менее 50 x 109/л. Начальная доза 1 взрослая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы).

- Применение концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного активированного фактора VII, СЗП требует обязательного контроля показателей гемостаза через 6 часов, а также введения профилактической дозы низкомолекулярных гепаринов через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции). Профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний [2, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) (Приложение Б4) должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. ИРА является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98 - 101]. Показания к проведению интраоперационной реинфузии эритроцитов при абдоминальном родоразрешении: ИРА рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК [85, 88, 100, 102].

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве:

Абсолютные

- наличие в брюшной полости гнойного содержимого;

- наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные

- наличие у больной злокачественного новообразования. В случае проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве и гинекологии у больной с онкологическим заболеванием трансфузия полученных аутоэритроцитов проводится только с использованием лейкоцитарных фильтров!

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов не противопоказана в хирургии кишечника при условии, что обеспечена начальная эвакуация загрязненного содержимого брюшной полости, выполнено дополнительное отмывание полученных эритроцитов и используются антибиотики широкого спектра действия [88, 98, 103].

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол) Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении - менее 75 x 109/л, приобретенных или врожденных коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100 x 109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл - 27 - 29G) [104, 105].

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:

- нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист меньше 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) - недостаточное восполнение ОЦК;

- продолжающееся кровотечение;

- уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии;

- сатурация смешанной венозной крови менее 70%;

- сохраняющаяся коагулопатия (МНО более 1,5, АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

- Обязательным является обеспечение адекватного венозного доступа до начала любой анестезии. Вне зависимости от выбранного метода анестезии при наличии беременности пациентка должна находиться в положении с наклоном влево не менее 15° для профилактики аортокавальной компрессии [29, 106]. При нестабильности гемодинамики подъем ножного конца операционного стола.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3 - 4 ч:

- отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;

- АД сист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;

- уровень гемоглобина более 70 г/л;

- отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;

- темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;

- сатурация смешанной венозной крови более 70%;

- восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3 - 4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение - повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

- клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов);

- лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода);

- при остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах);

- с учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

- Остановка/отсутствие кровотечения (да/нет).

- Нормализация гемодинамических показателей (АД, ЧСС) (да/нет).

- Стабилизация показателей гемостаза: международное нормализованное отношение (МНО) менее 1,3; АПТВ не превышает норму более чем в 1,5 раза; фибриноген более 2,0 г/л, тромбоциты более 50 x 109/л (да/нет).

- Диурез более 0,5 мл/кг/мин.

- Восстановление сознания (да/нет).

- Отсутствие признаков ОРДС и/или пневмонии (да/нет).

- Прекращение ИВЛ (да/нет).

1. Lier H, Schlembach D, Korte W, von Heymann C, Steppat S,