<Письмо> Минздрава России от 28.06.2022 N 30-4/И/2-10440 "О направлении Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение оспы обезьян""

ВВЕДЕНИЕ

В мае 2022 г. в нескольких европейских странах (преимущественно в Великобритании, Испании, Португалии), а также в США, Канаде, Австралии и ряде других стран были выявлены случаи заболевания оспой обезьян среди людей. ВОЗ 21 мая 2022 г. сообщила о выявлении большого количества случаев заболевания среди лиц, не контактировавших с установленным источником инфекции и не выезжавших в эндемичные по оспе обезьян страны Западной или Центральной Африки, и призвала страны оперативно принять меры для предупреждения распространения оспы обезьян [1]. Согласно сообщению ВОЗ от 29 мая 2022 г. оспа обезьян представляет умеренную опасность для общественного здравоохранения на глобальном уровне, однако в случае распространения вируса среди групп с высоким риском тяжелого течения заболевания (дети, беременные и лица с иммунодефицитом), угроза для общественного здравоохранения может стать высокой [2].

Интенсивное распространение оспы обезьян среди населения многих стран мира, не эндемичных по данному заболеванию, ставит перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с необходимостью быстрой диагностики и оказанием медицинской помощи больным.

Настоящие Временные методические рекомендации базируются на материалах по оспе обезьян, опубликованных ВОЗ, зарубежных центров по контролю и профилактике заболеваний, а также на анализе отечественных и зарубежных научных публикаций.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-дерматовенерологов, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере лабораторной и инструментальной диагностики и организации оказания медицинской помощи пациентам с оспой обезьян.

1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Оспа обезьян (англ. Monkeypox, MPX) - острое зоонозное природно-очаговое вирусное заболевание, протекающее с интоксикацией, лихорадкой и развитием высыпаний папулезно-везикулезно-пустулезного характера на коже и слизистых оболочках [3].

Вирус оспы обезьян (англ. Monkeypox virus, MPXY) принадлежит к семейству Poxviridae, роду Orthopoxvirus. MPXV представляет собой оболочечный вирус, содержащий двухцепочечную молекулу ДНК [4].

MPXV был впервые выявлен в 1958 г. в Копенгагене при вспышке заболевания в колониях у яванских макак (Macacus cynomolgus), завезенных из Сингапура. Из 373 обезьян было поражено 20 - 30% животных. Из пустул был выделен возбудитель, названный вирусом оспы обезьян.

Первый случай MPXV у человека был зарегистрирован 1 сентября 1970 г. в Демократической Республике Конго (бывшее государство Заир) [5, 6]. Позже случаи заражения человека оспой обезьян были зарегистрированы в других странах Африки: Республике Конго, Камеруне, Бенине, Центральноафриканской Республике, Нигерии, Кот-д'Ивуаре, Либерии, Сьерра-Леоне, Габоне и Южном Судане. Большинство случаев заболевания были выявлены в сельской местности в районах влажных тропических лесов бассейна реки Конго.

В Африке оспа обезьян обнаружена у многих видов животных (полосатые белки, древесные белки, гамбийские крысы, полосатые мыши, селевинии, более 10 видов приматов). Предполагается, что основным резервуаром вируса являются грызуны. В природе вирус был выделен всего лишь дважды - от веревочной белки в 1985 году в Демократической Республике Конго и мертвого детеныша мангабея в Кот-д'Ивуаре в 2012 году [7].

На территории стран Африки ежегодно регистрируют случаи заболевания оспой обезьян. Количество выявленных случаев заболевания постоянно растет и за последние 10 лет выявлено зарегистрировано более 18 тысяч случае заболевания. Также растет средний возраст заболевших, что связывают с прекращением массовой иммунизации осповакциной. По данным эпидемиологических исследований вакцинация против натуральной оспы обеспечивает перекрестную защиту от MPX на 85% [8]. Вакцинация против натуральной оспы гражданского населения СССР была отменена с января 1980 г., ас 1981 г. она была отменена и в вооруженных силах [9].

До 2003 года случаи оспы обезьян за пределами Африки не регистрировались. В 2003 году в США произошла вспышка оспы обезьян среди людей (35 подтвержденных случаев в шести штатах) после контакта с луговыми собачками, распространенными в США в качестве декоративных животных. Луговые собачки инфицировались при совместном содержании с экзотическими животными, импортированными из Ганы, многие из которых затем погибли [10]. В последующие годы было зарегистрировано несколько завозных случаев заболевания, связанных с поездками в Нигерию. В 2018 г. выявлен один случай в Израиле и три в Великобритании. В 2019 г. зарегистрирован один случай в Великобритании и один в Сингапуре.

На основании филогенетического анализа нуклеотидных последовательностей MPXV выделяют две генетические клады - центральноафриканская (бассейн реки Конго) и западноафриканская. Распространение MPX на территории неэндемичных стран в 2022 году вызвано штаммом, принадлежащим западноафриканской кладе вируса, который считается менее заразным и связан с меньшим уровнем летальности [11, 12]. Так, с 2017 года в Нигерии было выявлено более 500 подозрительных и более 200 подтвержденных случаев заболевания с показателем летальности около 3% [13].

Согласно СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" MPXV относится к патогенным биологическим агентам (ПБА) I группы патогенности, работы с вирусом проводятся в максимально изолированных лабораториях уровня биобезопасности 4 (BSL 4).

Вирусы, относящиеся к семейству Poxviridae, характеризуются высокой устойчивостью к действию факторов внешней среды [14]. Они могут в течение многих месяцев сохранять жизнеспособность в корочках и чешуйках, взятых с оспин, или в засохшем экссудате, но чувствительны к нагреванию (в жидкой взвеси инактивируются при температуре 60 °C в течение 10 - 15 мин., при 70 - 100 °C - за 1 - 5 мин, в высушенном состоянии при 100 °C погибают за 10 мин) и воздействию ультрафиолетовых лучей. В паровоздушной камере полное обеззараживание достигается при температуре 96 °C при экспозиции 45 мин. В течение часа разрушаются под действием 1% осветленного раствора хлорной извести, 3% растворов хлорамина, лизола и фенола.

Патологическая анатомия оспы обезьян у человека изучена недостаточно вследствие ограниченного количества публикаций результатов морфологических исследований. В связи с этим современное представление о патогенезе и патологической анатомии оспы обезьян основывается в основном на результатах изучения экспериментальных моделей оспенных инфекций на различных животных. В основе патогенеза оспы обезьян лежит системное вирусное поражение внутренних органов (преимущественно легких) и подавление функций иммунной системы. Возбудитель оспы обезьян обладает уникальным, по сравнению с вирусами других семейств, набором генов, которые эффективно реализуют три механизма, модулирующие иммунный ответ: виромаскирования, виротрансдукции и виромимикрии [13, 15].

Виромаскирование - это подавление экспрессии рецепторов и блокада презентации вирусных антигенов клетками иммунной системы в ходе реализации специфического иммунного ответа. Существенно подавляется экспрессия клетками иммунной системы антигенов главного комплекса гистосовместимости 1-го класса (HLA 1), что коррелирует со способностью вируса оспы обезьян вызывать системное поражение многих тканей. Полагают, что белок M13R ортопоксвирусов, связываясь с