МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 5 мая 2012 г. N 14-3/10/1-2817
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в рамках исполнения пункта 21 Поручения Председателя Правительства Российской Федерации В.В. Путина от 27 марта 2012 года N ВП-П12-1763 с целью организации эффективной профилактики заболеваемости и смертности, связанных с курением, направляет для использования в работе методические рекомендации "Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения".
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ" МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Утверждаю
Главный специалист
по профилактической медицине
Минздравсоцразвития России
С.А.БОЙЦОВ
23 апреля 2012 г.
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ОТКАЗУ ОТ КУРЕНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Список сокращений
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ВОЗ │Всемирная организация здравоохранения │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ИБС │Ишемическая болезнь сердца │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ЗН │Злокачественные новообразования │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│КДК │Кабинет доврачебного контроля │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ЛПУ │Лечебно-профилактическое учреждение │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│МВТ │Миллиметрово-волновая терапия │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│НЗТ │Никотин заместительная терапия │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ОФВ1 │Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ПМСП │Первичная медико-санитарная помощь │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ССЗ │Сердечно-сосудистые заболевания │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ФЖЕЛ │Форсированная жизненная емкость легких │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ХНИЗ │Хронические неинфекционные заболевания │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ХОБЛ │Хроническая обструктивная болезнь легких │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ЭМИ │Электромагнитное излучение │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│HbCO │Карбоксигемоглобин │
├──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│ppm │Частицы на миллион │
└──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘
Аннотация
Методические рекомендации направлены на совершенствование профилактической помощи в системе здравоохранения. Представленное комплексное клинико-организационное профилактическое вмешательство реализуется как на индивидуальном, так и групповом уровне, его цель в снижении риска заболеваний, связанных с курением. Оно основано на ранней диагностике, коррекции и мониторинге. Методические рекомендации содержат:
алгоритмы организации помощи курящим в лечебно-профилактических учреждениях,
алгоритмы действия врачей на различных этапах оказания помощи,
оценку эффективности технологий по преодолению потребления табака.
Рекомендации адресованы врачам первичного звена здравоохранения - врачам медицинской профилактики (центры медицинской профилактики, кабинеты/отделения медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений), врачам общей практики, терапевтам, руководителям учреждений первичной медико-санитарной помощи.
Авторы: Кривонос О.В., Бойцов С.А., Гамбарян М.Г., Калинина А.М.
Введение
Курение табака - серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. В России распространенность регулярного курения по данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака достигла 39,4%: 60,7% среди мужчин и 21,7% среди женщин, и Россия занимает одно из первых мест по потреблению табака в мире [1].
По данным ГНИЦ профилактической медицины доля заболеваний, вызванных курением табака, в общей заболеваемости составляет 30% для мужчин и 4% для женщин, - сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - 2,1% для мужчин и 3% для женщин, злокачественных новообразований (ЗН) - 52,1% для мужчин и 5,2% для женщин. Риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) среди курящих мужчин в возрасте 40 - 59 лет и женщин в возрасте 30 - 69 лет в три раза превышает аналогичный показатель среди некурящего населения [2].
Курение способствует высокому уровню смертности населения России, который в 2,5 раза выше, чем в странах Европы и низкой продолжительности жизни, которая в России самая низкая среди 53 стран Европейского региона ВОЗ [3].
Курение убивает половину курильщиков [4]. В России ежегодно гибнут более 300 000 человек от болезней, связанных с потреблением табака, при этом трое из четырех умирают в возрасте 35 - 69 лет [5].
3 июня 2008 г. Российская Федерация присоединилась к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе с потреблением табака и приступила к реализации основных положений Конвенции и осуществлению государственной политики против потребления табака на 2010 - 2015 годы, утвержденной в 2010 году. Это применение ценовых и неценовых мер по сокращению спроса на табак, защита от воздействия табачного дыма, регулирование состава и раскрытия состава табачных изделий, их упаковка и маркировка, запрет рекламы.
В этой глобальной работе по борьбе с табаком задача медработников первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - информирование населения о вреде табака и помощь в предупреждении и прекращении курения, тем более что табачная зависимость официально признана нозологической формой в МКБ-10 как психическое и поведенческое расстройства, вызванные употреблением табака.
Курение - единственный модифицируемый фактор риска ряда социально значимых болезней, как ССЗ, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ЗН и другие хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ), которые можно предотвратить. Многие из этих болезней, закладываясь в детстве или в юности в силу наследственно-конституциональных причин, впоследствии реализовываются под воздействием внешних факторов, из которых курение - самое распространенное, агрессивное, но в то же время предотвратимое. Прекращение курения приводит к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%, в то время как пожизненный прием дорогостоящих гипотензивных препаратов или статинов - только на 25 - 35% и 25 - 42% соответственно [6]. Поэтому наиболее актуальным представляется комплексный подход к профилактике заболеваний, связанных с курением, с учетом раннего выявления факторов риска и/или признаков этих болезней и применением мер по предупреждению или прекращению потребления табака.
Для разработки и реализации эффективной профилактики болезней, связанных с курением среди населения, необходимо комбинирование политических мер и индивидуальных и популяционных стратегий, а также формирование приоритетов, направленных на управляемые факторы риска. Несомненно, важнейшее значение для профилактики возникновения и прогрессирования этих болезней имеет прекращение потребления табака, предупреждение закуривания и снижение риска пассивного курения. Своевременное выявление и предупреждение факторов риска, способствующих формированию болезни, в частности курения, требует широкого спектра мер с вовлечением различных секторов общества. Профилактические меры должны быть дифференцированными в разных группах риска.
Отсутствие четкой антитабачной политики и научно обоснованного комплексного алгоритма управления риском, связанным с потреблением табака, в системе здравоохранения затрудняет успешное решение проблем среди населения по снижению риска заболеваний, связанных с потреблением табака. Целевыми группами в таких программах должны стать не только сами курящие, но и их окружение, а также группы лиц, наиболее чувствительные (с низкой толерантностью) к неблагоприятному воздействию табака. Разработка и оптимизация комплексных подходов к решению проблемы особенно важны в условиях реформирования службы здравоохранения в нашей стране.
Для повышения эффективности профилактического процесса по предупреждению болезней, связанных с курением, наряду с индивидуальной профилактикой: лечением табакокурения, необходимы внедрение жесткой антитабачной политики в системе здравоохранения, а также разработка популяционной стратегии комплексных вмешательств по профилактике болезней, связанных с курением.
Цель, задачи методических рекомендаций и основные
стратегии оказания медицинской помощи по профилактике
и отказу от курения в учреждениях ПМСП
Цель методических рекомендаций - формирование комплексного подхода к оказанию медицинской помощи в учреждениях ПМСП по профилактике и лечению табакокурения и снижению риска развития заболеваний, связанных с потреблением табака.
Методические рекомендации направлены на внедрение оказания медицинской помощи по преодолению табакокурения и расширение оказания медицинской профилактической помощи медработниками учреждений ПМСП разного уровня в отношении целенаправленной профилактики болезней, связанных с курением, в особенности в группах повышенного риска этих болезней. Рекомендации содержат алгоритм выявления факторов риска развития хронических неинфекционных болезней, связанных с курением, для их комплексной целенаправленной профилактики.
2.1. Стратегии оказания медицинской помощи по профилактике
и отказу от курения в учреждениях ПМСП
Для эффективной организации медицинской помощи по профилактике и отказу от курения в учреждениях ПМСП необходим комплексный подход к проблеме, включающий:
- внедрение антитабачной политики в лечебно-профилактических учреждениях: создание среды, свободной от табачного дыма, запрет на курение в ЛПУ, стимулирование курящего персонала отказаться от курения и оказание им помощи, создание системы отчетности и контроля над курящими пациентами;
- вовлечение и обучение руководства и персонала ЛПУ к внедрению антитабачной политики и оказания квалифицированной медицинской помощи в лечении табачной зависимости на всех уровнях (участковый врач, врач общей практики, врачи-специалисты, фельдшерские здравпункты, специализированные приемы по оказанию помощи по отказу от курения - кабинеты/отделения медицинской профилактики, центры здоровья);
- просвещение населения - стимулирование населения к отказу от курения, поощрение персонала, пациентов и их семьи сделать свои дома свободными от табачного дыма, формирование однонаправленного взаимодействия на территориальном уровне между лечебно-профилактическими учреждениями и центрами медицинской профилактики;
- оказание помощи в лечении табакокурения: применение системы регистрации курящих пациентов, профилактическое консультирование, лечение табачной зависимости и динамическое наблюдение.
Оказание медицинской помощи по прекращению потребления
табака и профилактике болезней, связанных с курением,
в учреждениях ПМСП
3.1. Алгоритм организации медицинской помощи
по профилактике и прекращению потребления табака
в учреждениях ПМСП
Комплексный метод профилактики и лечения табакокурения и профилактики заболеваний, связанных с курением, подразумевает:
1. выявление лиц - активно курящих и подвергающихся действию окружающего табачного дыма;
2. раннее выявление факторов риска развития болезней, связанных с курением, и формирование целевых групп для лечения табакокурения;
3. оказание целенаправленной мотивационной поддержки по прекращению курения по стратегии краткого вмешательства;
4. диагностику статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения;
5. предоставление дифференцированной помощи по отказу от курения - с учетом интенсивности курения, степени табачной зависимости и готовности отказаться от курения.
В условиях первичного звена здравоохранения этот комплекс мероприятий реализовывается на всех уровнях поликлинической помощи, связанных между собой системой распределения (направления) пациентов, начиная с регистратуры и/или кабинета доврачебного контроля, где выявляется факт курения (активного или пассивного) и делается соответствующая запись в амбулаторной карте пациента.
Основной объем помощи по профилактике и преодолению курения осуществляется на этапе участкового врача/врача общей практики/терапевта или специалистов и на этапе кабинета медицинской профилактики/специализированной помощи, в зависимости от того, куда в первую очередь направляется пациент (рис. 1).
Однако каждое из вышеуказанных подразделений вносит свой вклад в выявление, информирование курящих пациентов и мотивирование их к отказу от курения.
Курящий пациент, обратившийся по любому вопросу в учреждение ПМСП, не должен его покинуть, не будучи поставленным на учет по факту курения и не получив консультации в преодолении табакокурения.
Задачи регистратуры - информировать курящих пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу (кроме обращений в ситуациях, угрожающих жизни) об имеющейся (при наличии таковой) в учреждении возможности оказания медицинской помощи по отказу от курения.
Задачи кабинета доврачебного контроля - уточнять во всех случаях обращения пациента и при каждом визите факт курения, кратко проинформировать о вредном влиянии активного и пассивного курения на здоровье и целесообразности отказаться от курения, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения в учреждении.
Рис. 1. Алгоритм организации оказания медицинской помощи курящим пациентам
┌──────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌─────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │ │
│Обра- │ ┌──────┴──────┐ \/ │
│щение │ │Участковые │ ┌──────┐ │
│в уч- │ │врачи/ВОП/ │ │Курит?│ │
│режде-│ │/терапевты │ └─┬───┬┘ │
│ние ├─────>│/специалисты │ ┌───────────┘ └───────────┐ │
│ПМСП │ │терапевтичес-│ │ │ │
│ │ │кого профиля │ \/ \/ │
│ │ └─────────────┘ ┌────┐ ┌─────┐ │
│ │ /\ │ Да │ │ Нет │ │
│ │ │ └─┬──┘ └──┬──┘ │
│ │ │ │ \/ │
│ │ │ │ ┌─────────┐ │
│ │ ┌──────┴───────┐ │ │Пассивно?│ │
│ │ ┌┤ Регистратура ├┐ │ └─┬───┬───┘ │
│ │ │└──────────────┘│ │ ┌───────┘ └──────┐ │
│ │ │┌──────────────┐│ │ \/ \/ │
│ │ ││ КДК ├┤ │ ┌────┐ ┌─────┐ │
│ │ │└──────────────┘│ │ │ Да │ │ Нет │ │
│ │ │┌──────────────┐│ │ └──┬─┘ └─────┘ │
│ │ ││ Другие ├┤ │ │ │
│ │ ││ специалисты ││ \/ \/ │
│ │ │└──────────────┘│ ┌──────────────────────────────────────────────┐ │
│ ├────>│┌──────────────┐│ │ │ │
│ │ ││ Трудовые ││ ┌─────┴───────────┐ ┌──────────────────────────────┴┐ │
│ │ ││ коллективы/ ├┤ │Оценка риска ХНИЗ│ + │ Краткое консультирование: "5С"│ │
│ │ ││ диспансериза-││ └─────────────────┘ └─────────┬─────────────────────┘ │
│ │ ││ ция ││ │ │
│ │ │└──────────────┘│ \/ │
│ │ │┌──────────────┐├─┐ ┌─────────────────────────────────┐ │
│ │ ││ Центры ││ │ │ Хочет бросить? │ │
│ │ └┤ здоровья ├┘ │ └─┬───────────┬────────────────┬──┘ │
├──────┘ └──────────────┘ │ │ │ │ │
│ │ \/ \/ \/ │
│ │ ┌─────┐ ┌───────────┐ ┌────┐ │
│ │ │ Нет │ │ Не уверен │ │ Да │ │
│ │ └──┬──┘ └────┬──────┘ └──┬─┘ │
│ │ │ │ │ │
│ │ \/ \/ \/ │
│ │ ┌──────────────────┐ ┌────────────────┐ │
│ │ │Кабинет/отделение │ ┌─────┴──────┐ ┌────┴────┐ │
│ │ │мед. профилактики/│ │Интенсивное │ │Лечебные │ │
│ └────>│специализированный│<──>│консультиро-│<──>│программы│ │
│ │прием по отказу от│ │вание │ │ │ │
│ │курения │ └─────┬──────┘ └────┬────┘ │
│ └────────┬─────────┘ /\ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ \/ ┌──────┘ │ │ │
│ ┌─────────────────┴───┐ │ │ │
│ │ Мотивационное │ │ │ │
│ │консультирование "5П"│ │ │ │
│ └─────────┬───────────┘ │ │ │
│ │ │ │ │
│ \/ \/ \/ │
│ ┌───────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ Контроль и наблюдение │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Задачи врачей участковых, общей практики, цеховых и других терапевтических специальностей подробно описаны в п. 3.2 настоящих рекомендаций. Врачам принадлежит основная роль в выявлении, регистрации курящих пациентов, их мотивировании к отказу от курения и в предоставлении медицинской помощи в отказе от курения всем пациентам, изъявившим желание и готовность отказаться от потребления табака, а также профилактике болезней, связанных с курением. Кроме того, именно к участковым врачам и терапевтам в первую очередь направляется большая часть пациентов, обратившихся в учреждение ПМСП из регистратуры, КДК, центров здоровья (по основной причине обращения), а значит, именно врачи-терапевты являются первым рубежом оказания медицинской профессиональной помощи по профилактике и отказу от курения пациентам.
Задачи врачей нетерапевтических специальностей - уточнять и фиксировать во всех случаях обращения пациента факт курения, провести краткое консультирование и настоятельно порекомендовать пациенту отказаться от потребления табака, проинформировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения, направлять в кабинет медицинской профилактики для получения специализированной помощи по отказу от курения.
Задачи кабинета/отделения медицинской профилактики. В кабинетах/отделениях медицинской профилактики оказывается медицинская помощь в отказе от курения и в коррекции факторов риска ХНИЗ по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую помощь и динамическое наблюдение - "3Д" (п. 3.3 настоящих рекомендаций). При правильно реализуемой антитабачной политике учреждения ПМСП в кабинеты/отделения медицинской профилактики курящие пациенты направляются из регистратуры, КДК, от участковых врачей и специалистов терапевтических специальностей (в случае если те сами не проводят лечение табакокурения), от специалистов нетерапевтических специальностей, а также из прикрепленных к учреждению ПМСП организованных коллективов.
3.2. Объем медицинской помощи по преодолению
потребления табака на уровне участкового врача (общей
практики) и врачей терапевтического профиля
На уровне участкового врача, врача общей практики осуществляется:
- активное выявление курящих, в том числе и лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма (пассивных курильщиков), и
- регистрация результатов в амбулаторной карте пациента (на специальный вкладыш с прикреплением метки о факте курения на карту). Также в карте регистрируются дальнейшие действия врача в отношении пациента - оказана помощь в преодолении потребления табака или пациент направлен в кабинет медицинской профилактики.
Факт курения должен быть зафиксирован в амбулаторной карте.
- выявление факторов риска развития хронических неспецифических заболеваний (включая генетические, конституциональные, детского анамнеза), а также ранних признаков ХНИЗ и риска развития хронических неспецифических заболеваний, формирование целевых групп для лечения табакокурения;
- оценка риска сердечно-сосудистой и бронхо-легочной заболеваемости и смертности (включая применение системы оценки суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний SCORE и спирометрии) - обязательные процедуры на этом этапе;
- оказание целенаправленной мотивационной поддержки по предупреждению или прекращению курения, с использованием результатов обследования пациента;
- оказание помощи по отказу от потребления табака в виде краткого консультирования (стратегия краткого вмешательства);
- оказание помощи по отказу от потребления табака в виде интенсивного консультирования и/или медикаментозной терапии при желании и готовности пациента приступить к лечению табачной зависимости;
- направление пациента на специализированный прием по отказу от курения (кабинета медицинской профилактики) для формирования мотивации и готовности к отказу от курения и лечения табакокурения - если пациент не готов к лечению табакокурения;
- регистрация действий по оказанию помощи в отказе от потребления табака в амбулаторной карте;
- осуществление контроля и наблюдения за пациентами, потребляющими табак, и регистрация результатов.
На уровне специалиста: пациенты с высоким риском развития отдельных ХНИЗ или с признаками этих болезней, помимо дальнейшей коррекции потребления табака, также направляются под наблюдение терапевта или соответствующих специалистов по основному заболеванию.
Если пациент находится под наблюдением врача-специалиста, то комплекс мероприятий по оказанию помощи в отказе от потребления табака, описанный выше, проводится соответствующим специалистом.
Метод активного выявления и регистрации факта курения, а также активное выявление факторов риска или ранних признаков болезней, связанных с курением, определения риска смертности от ХНИЗ позволяет:
1) обратить внимание самого курящего на собственную вредную привычку, на угрозу его личному здоровью и подготовить его к отказу от курения,
2) врачу выявить наиболее подверженных к развитию заболеваний, связанных с курением, пациентов и применить в их отношении более интенсивные мероприятия по преодолению потребления табака,
3) выявить ранние симптомы ХНИЗ и предпринимать меры для их дальнейшей профилактики и/или лечения,
4) дисциплинировать и пациента, и врача в объединении усилий в борьбе против табакокурения.
С другой стороны, табачная зависимость - это хроническое заболевание поведенческого характера. Это значит, что:
- лечению табачной зависимости должно быть уделено такое же пристальное внимание, время и средства, как другим видам хронической патологии,
- как любое хроническое расстройство, табачная зависимость требует длительного и систематического врачебного вмешательства и контроля,
- рецидивы в лечении табачной зависимости - явление, отражающее хроническую природу зависимости, и не означает провала врача или пациента.
Вот почему активное выявление табакокурения и оказание помощи по преодолению табачной зависимости - неотъемлемая часть работы сотрудников первичного звена здравоохранения и должно осуществляться как на этапе участкового врача и специалистов, так и в условиях специализированных приемов/кабинетов медицинской профилактики.
3.3. Объем медицинской помощи
и мероприятия по преодолению потребления табака на уровне
специализированного приема - "3Д"
Отделения и кабинеты медицинской профилактики в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также кабинеты медицинской профилактики, организованные в рамках центров здоровья, осуществляют основную работу в оказании специализированной медицинской помощи курящим в преодолении табачной зависимости и прекращении потребления табака - диагностика, дифференцированная лечебно-профилактическая помощь, динамическое наблюдение и контроль - 3 "Д".
Диагностика статуса курения, степени табачной зависимости, готовности отказаться от курения, формирование мотивации к отказу от курения. Определяется:
- Интенсивность курения,
- Анамнез курения: начало курения, стаж и предыдущий опыт отказа от курения,
- Уровень окиси углерода (CO) в выдыхаемом воздухе,
- Степень никотиновой зависимости (Тест Фагестрема),
- Степень готовности к отказу от курения,
- Статус курительного поведения.
Эти диагностические меры кроме основного предназначения также помогают начинать разговор об отказе от курения, стимулировать к переосмыслению поведенческих стереотипов, способствуют формированию или повышению мотивации пациента в отношении отказа от курения.
Дифференцированная лечебно-профилактическая помощь. Оказание дифференцированной помощи по отказу от курения заключается в составлении лечебных программ на основании результатов обследования пациента и диагностики состояния курения. Пациенты, не желающие отказаться от курения, получают мотивационное консультирование в целях повышения их мотивации и готовности к отказу от курения.
Лечебные программы могут сочетать разные методы лечения табакокурения: поведенческие - индивидуальная или групповая психотерапия, школы для пациентов по преодолению курения, а также методы лечения табачной зависимости - медикаментозные и немедикаментозные в зависимости от степени никотиновой зависимости, а также от укомплектованности кабинета (центра) персоналом и техникой. Однако в кабинете медицинской профилактики как минимум должны предлагать интенсивное поведенческое консультирование в сочетании с одной из форм никотинзаместительной или иной терапии.
Динамическое наблюдение и контроль. Все действия, предпринятые в отношении пациентов, получивших помощь в преодолении потребления табака в кабинете медицинской профилактики/специализированном приеме, регистрируются в карте пациента, и пациент берется под наблюдение либо медработниками кабинета медицинской профилактики, либо передается участковому врачу или специалисту, у кого он наблюдается по основному заболеванию. Форма, периодичность и продолжительность динамического наблюдения определяются методом выбранной терапии и результатами лечения и осуществляются путем активных вызовов пациента, телефонных консультаций или консультаций при последующих посещениях пациентов в ЛПУ.
1.3.1. Диагностика табакокурения и степени никотиновой
зависимости в профилактике болезней, связанных с курением
Спирометрия - "золотой стандарт" для диагностики функциональных нарушений внешнего дыхания, отслеживания ее прогрессирования и необходима для определения риска развития кардиореспираторных заболеваний.
Это информативный, простой, стандартизированный, объективный, хорошо воспроизводимый метод оценки ограничения скорости воздушного потока, применимый в ходе профилактических обследований. Спирометрия дает возможность определять максимальный объем, выдыхаемый при форсированном выдохе от точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), и объем воздуха, выдыхаемый в течение 1-й секунды при форсированном выдохе (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1), а также соотношение этих двух показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ).
Оценка спирометрических показателей проводится по отношению к должным величинам в зависимости от возраста, роста, пола.
Значение ОФВ1 < 80% от должного в комбинации с ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% после бронходилятаторов подтверждает наличие ограничения скорости воздушного потока, не полностью обратимого.
Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ само по себе является более чувствительным показателем ограничения скорости воздушного потока, а ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% рассматривается как ранний признак этого нарушения у тех пациентов, у которых ОФВ1 остается нормальным (>= 80%).
Снижение как ОФВ1, так и ФЖЕЛ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака, а нарушенная функция легких идентифицирует подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких. На этом основано мнение, что
Спирометрия должна рассматриваться как инструмент оценки общего здоровья, а наличие ХОБЛ - независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Поэтому курящего пациента, помимо проведения спирометрии, необходимо также расспрашивать о наличии симптомов ХОБЛ.
Измерение концентрации CO в выдыхаемом воздухе.
Уровень угарного газа возрастает при курении, вдыхании воздуха с высоким содержанием CO (пожары, промышленные производства, выхлопные газы и пр.). Измерение концентрации CO в выдыхаемом воздухе проводится с помощью CO-анализатора и применяется:
1) для выявления степени "загрязнения" воздуха в легких угарным газом (выявления факта курения), так и
2) с целью повышения мотивации пациента бросить курить и содействия отказу от потребления табака (контроль динамики состояния, демонстрация опасности курения пациенту).
Пациенту предлагается выдохнуть в трубку (трубки одноразовые, сменные) CO-анализатора, результаты немедленно отображаются на дисплее в ppm (микрочастицы на миллион) и в %HbCO (карбоксигемоглобина) и визуально обозначаются соответствующими цветовыми указателями.
Действует система цветов светофора:
┌───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│0 - 5 ppm - зеленая зона │низкая концентрация CO │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│5 - 10 ppm - желтая зона │умеренная концентрация CO │
├───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│выше 10 ppm - красная зона │высокая концентрация CO │
└───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
При активном и регулярном курении результаты, как правило, превышают 10 - 20 ppm, результаты обычно колеблются в пределах 5 - 10 ppm, когда пациент курил 10 - 12 часов назад и легкие не успели очиститься от остатков угарного газа. Когда концентрация CO в пределах 5 ppm (
