ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
┌─┐
│ │ На предоставление лицензии на осуществление деятельности по
└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
┌─┐
│ │ На предоставление приложения к лицензии N ___________________,
└─┘ (регистрационный)
выданной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ по ___________
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐ │ 1.│Организационно-правовая форма│ │ │ │и полное наименование│ │ │ │юридического лица; │ │ │ │ФИО, паспортные данные│ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 4.│Место нахождения юридического│ │ │ │лица; │ │ │ │Место жительства│ │ │ │индивидуального │ │ │ │предпринимателя │ │ │ │(с указанием почтового│ │ │ │индекса) │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 5.│Почтовый адрес лицензиата/│ │ │ │соискателя лицензии (с│ │ │ │указанием почтового индекса) │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 6.│Адреса мест осуществления│1. │ │ │деятельности, телефон │2. │ │ │ │3. │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 7.│ОГРН │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 8.│Данные документа,│Выдан ________________________│ │ │подтверждающего факт│ орган, выдавший документ│ │ │внесения сведений о│Дата выдачи ______________ │ │ │юридическом лице или│Бланк: серия _______ N _______│ │ │индивидуальном │ │ │ │предпринимателе в Единый│ │ │ │государственный реестр │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ 9.│ИНН │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │10.│Наименование, код│Код подразделения ____________│ │ │подразделения, адрес│Адрес налоговой инспекции ____│ │ │налоговой инспекции │______________________________│ │ │(с указанием почтового│ │ │ │индекса) │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│ │ │соискателя лицензии на учет в│______________________________│ │ │налоговом органе │ орган, выдавший документ │ │ │ │Дата выдачи ______________ │ │ │ │Бланк: серия _______ N _______│ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │12.│Контактный телефон, факс │ │ ├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤ │13.│Адрес электронной почты │ │ └───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
(ФИО, подпись)
"__" _________ 200_ г. М.П.