___________________________________________________________________________ (наименование негосударственного пенсионного фонда) ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ 1. ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица, которому назначается накопительная пенсия) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________, принадлежность к гражданству _____________________________________________, (указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается накопительная пенсия) проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации: адрес места жительства на территории другого государства __________________ __________________________________________________________________________, (указывается на русском и иностранном языках) проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _________________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа |
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):