В Комиссию Совета Федерации Федерального Собрания
Российской Федерации по контролю за достоверностью сведений
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера, представляемых членами Совета Федерации
Федерального Собрания Российской Федерации
СПРАВКА <1>
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера <2>
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
___________________________________________________________________________
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность,
__________________________________________________________________________,
на замещение которой претендует гражданин (если применимо)
__________________________________________________________________________,
зарегистрированный по адресу:
__________________________________________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта
или свидетельства о рождении
(для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта),
дата выдачи и орган, выдавший документ)
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г., об имуществе,
принадлежащем
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20 г.
--------------------------------
<1> Заполняется собственноручно или с использованием
специализированного программного обеспечения в порядке, установленном
нормативными правовыми актами Российской Федерации.
<2> Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление
полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие
сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно
на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.
Раздел 1. Сведения о доходах <1>
N п/п | Вид дохода | Величина дохода <2> (руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | Доход по основному месту работы | |
2 | Доход от педагогической и научной деятельности | |
3 | Доход от иной творческой деятельности | |
4 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
5 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
6 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
7 | Итого доход за отчетный период |
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за
отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по
курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах <1>
N п/п | Вид приобретенного имущества | Сумма сделки (руб.) | Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество | Основание приобретения <2> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Земельные участки: 1) 2) 3) | |||
2 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) | |||
3 | Транспортные средства: 1) 2) 3) | |||
4 | Ценные бумаги: 1) 2) 3) |
--------------------------------
<1> Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей
3 Федерального закона от 3 декабря 2012 года N 230-ФЗ "О контроле за
соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных
лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных
сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося
законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа
прилагается к настоящей справке.
Раздел 3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности <1> | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) | Основание приобретения и источник средств <2> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | Земельные участки <3>: 1) 2) | ||||
2 | Жилые дома, дачи: 1) 2) | ||||
3 | Квартиры: 1) 2) | ||||
4 | Гаражи: 1) 2) | ||||
5 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
<2> Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося
законным основанием для возникновения права собственности, а также в
случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая
2013 года N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь
счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных
банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть
и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник
получения средств, за счет которых приобретено имущество.
<3> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
3.2. Транспортные средства
N п/п | Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления | Вид собственности <1> | Место регистрации |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Автомобили легковые: 1) 2) | ||
2 | Автомобили грузовые: 1) 2) | ||
3 | Мототранспортные средства: 1) 2) | ||
4 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | ||
5 | Водный транспорт: 1) 2) | ||
6 | Воздушный транспорт: 1) 2) | ||
7 | Иные транспортные средства: 1) 2) |
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для
совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета <1> | Дата открытия счета | Остаток на счете <2> (руб.) | Сумма поступивших на счет денежных средств <3> (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
<3> Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный
период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его
супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом
случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному
счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается
в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации <1> | Местонахождение организации (адрес) | Уставный капитал <2> (руб.) | Доля участия <3> | Основание участия <4> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив, фонд и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. Иные ценные бумаги
N п/п | Вид ценной бумаги <1> | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость <2> (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 |
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _______________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное
участие в коммерческих организациях и фондах".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>
N п/п | Вид имущества <2> | Вид и сроки пользования <3> | Основание пользования <4> | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | |||||
2 | |||||
3 |
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой
дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
6.2. Срочные обязательства финансового характера <1>
N п/п | Содержание обязательства <2> | Кредитор (должник) <3> | Основание возникновения <4> | Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату <5> (руб.) | Условия обязательства <6> |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | / | ||||
2 | / | ||||
3 | / |
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 рублей,
кредитором или должником по которым является лицо, сведения об
обязательствах которого представляются.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства, а также
реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и
размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств,
выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.
Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных
бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной
сделки
N п/п | Вид имущества | Приобретатель имущества по сделке <1> | Основание отчуждения имущества <2> |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Земельные участки: 1) 2) | ||
2 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) | ||
3 | Транспортные средства: 1) 2) | ||
4 | Ценные бумаги: 1) 2) |
--------------------------------
<1> Указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер
паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не
имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес
регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер
налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер
юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.
<2> Указываются основания прекращения права собственности (наименование
и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта).
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ____________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
_________________________________________________________________________".
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)