Гражданский кодекс часть 1

Руководитель
(уполномоченное лицо)

(должность)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель

(должность)

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075), пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 июля 2021 г. N 1125 (Официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru), 9 июля 2021 г.), приказываю:

Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Председатель

Е.Е.ЧЕРНЯКОВА

Утверждена

приказом Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 09.07.2021 N 72н

Типовая форма

Заявка

на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования

			Коды
	от "__" _______ 20__ г.	Дата
Наименование субъекта Российской Федерации		по ОКТМО
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации		по Сводному реестру
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования		по Сводному реестру

Наименование показателя	Единица измерения	Код строки	Значение
1	2	3	4
Численность застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц по состоянию на 1 июня 2021 года в i-м субъекте Российской Федерации (г. Байконуре), перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и подлежащих углубленной диспансеризации, всего	человек	010
из них: перенесших заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в средней степени тяжести и выше и подлежащих углубленной диспансеризации	человек	011
Справочно: Стоимость следующих диагностических и лабораторных исследований, включенных в 1 этап углубленной диспансеризации: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, C-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови)	рублей	020
Стоимость теста с 6-минутной ходьбой	рублей	021
Стоимость определения концентрации Д-димера в крови	рублей	022
Стоимость проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей	рублей	023
Стоимость проведения компьютерной томографии легких и эхокардиографии	рублей	024
Коэффициент дифференциации для i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура		025
Прогнозный объем средств, необходимый для проведения углубленной диспансеризации всех застрахованных лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) (010 * 020 + 011 * (0,4 * 021 + 022 + 0,1 * (023 + 024)) * 025)	тыс. рублей	030
Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, имеющего целевое назначение, предоставленного в 2021 году из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации (г. Байконура), источником финансового обеспечения которого являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходного обязательства субъекта Российской Федерации (г. Байконура) по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования, связанных с финансовым обеспечением проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	тыс. рублей	040
Заявляемая на перечисление сумма межбюджетного трансфера бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение проведения углубленной диспансеризации застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (в размере не более значений строк 030 и 040)	тыс. рублей	050