ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования |
Коды | |||||
от "__" _______ 2020 г. | Дата | ||||
Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | по Сводному реестру | ||||
Наименование терр+иториального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | ||||
Единица измерения | тыс. руб. | по ОКЕИ | 384 |
Наименование показателя | Код строки | Сумма средств по случаям оказания медицинской помощи за период с 1 марта по 30 июня 2020 г. | в том числе по видам и условиям оказания медицинской помощи | |||||||||||||
заболевание новой коронавирусной инфекцией и подозрение на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме и вне медицинской организации при оказании скорой медицинской помощи | тестирование лиц на новую коронавирусную инфекцию в амбулаторных условиях | |||||||||||||||
Всего (гр. 4 + гр. 5) | в том числе по лицам | Всего (гр. 7 + гр. 8) | в том числе по лицам | в том числе по заболеваниям | Всего (гр. 16 + гр. 17) | в том числе по лицам | ||||||||||
с заболеванием новой коронавирусной инфекцией | с подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией | |||||||||||||||
застрахованным в системе ОМС (гр. 7 + гр. 16) | незастрахованным в системе ОМС (гр. 8 + гр. 17) | застрахованным в системе ОМС (гр. 10 + гр. 13) | незастрахованным в системе ОМС (гр. 11 + гр. 14) | Всего (гр. 10 + гр. 11) | в том числе по лицам | Всего (гр. 13 + гр. 14) | в том числе по лицам | застрахованным в системе ОМС | незастрахованным в системе ОМС | |||||||
застрахованным в системе ОМС | незастрахованным в системе ОМС | застрахованным в системе ОМС | незастрахованным в системе ОМС | |||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
По счетам, представленным страховым медицинским организациям к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 011 + 012) | 010 | x | x | x | x | x | ||||||||||
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 011 | x | x | x | x | x | ||||||||||
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 012 | x | x | x | x | x | ||||||||||
По счетам, представленным страховыми медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 021 + 022) | 020 | x | x | x | x | x | ||||||||||
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 021 | x | x | x | x | x | ||||||||||
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 022 | x | x | x | x | x | ||||||||||
По счетам, представленным медицинскими организациями территориальному фонду обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации и незастрахованным в системе ОМС, - всего, в том числе (сумма строк 031 + 032) | 030 | |||||||||||||||
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 031 | |||||||||||||||
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 032 | |||||||||||||||
По счетам, выставленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования к оплате за оказание медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, территориальным фондам обязательного медицинского страхования соответствующих субъектов Российской Федерации - всего, в том числе (сумма строк 041 + 042) | 040 | x | x | x | x | x | ||||||||||
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 041 | x | x | x | x | x | ||||||||||
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 042 | x | x | x | x | x | ||||||||||
По счетам, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации к оплате за оказание медицинской помощи - всего, в том числе (сумма строк 051 + 052) | 050 | x | x | x | x | x | ||||||||||
не принятых (удержанных) по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 051 | x | x | x | x | x | ||||||||||
принятых к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 052 | x | x | x | x | x | ||||||||||
Итого по счетам, принятым к оплате по результатам контроля сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, представленным территориальному фонду обязательного медицинского страхования (сумма строк 022 + 032 (в части гр. 5, гр. 8, гр. 11, гр. 14, гр. 17) + 052) | 090 | |||||||||||||||
Размер межбюджетного трансферта к перечислению (сумма строк 022 + 052) | 100 | x | x | x | x | x | ||||||||||
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченное должностное лицо | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |