ОТЧЕТ об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за ________ месяц 20__ г. |
"__" _______ 20__ г. |
КОДЫ | |||||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||||
Код по СР | |||||
Наименование медицинской организации <1> | ИНН | ||||
КПП | |||||
Наименование обособленного структурного подразделения | Код по СР | ||||
КПП | |||||
Код по ЕРМО | |||||
II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах |
2.1. Сведения о загруженности коечной мощности |
N п/п | Наименование профиля медицинской помощи | Сведения, представленные в заявке | Фактическая загруженность коечной мощности | Отклонение | |||||||||||||||
в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара | ||||||||||||||
количество коек, штук | среднемесячная занятость койки, дней | плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней | количество коек, штук | среднемесячная занятость койки, дней | плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней | количество коек, штук | занятость койки за отчетный период, дней | занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней | количество коек, штук | занятость койки за отчетный период, дней | занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней | количество коек, штук | занятость койки за отчетный период, дней | занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней | количество коек, штук | занятость койки за отчетный период, дней | занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней | ||
Всего | |||||||||||||||||||
2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи |
Объем медицинской помощи, случай | |||||||||||
в соответствии с уведомлением | фактически оказано | отклонение | |||||||||
в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара | в условиях стационара | в условиях дневного стационара | ||||||
среднемесячный | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | среднемесячный | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения |
тыс. рублей | |||||
Объем финансового обеспечения, доведенный уведомлением | Стоимость оказанной медицинской помощи | Отклонение | |||
среднемесячный | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
III. Сведения об оказанной медицинской помощи |
3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи |
N группы | Профиль медицинской помощи | Наименование вида ВМП <2> | Код по МКБ-10 <3> | Модель пациента | Вид лечения | Метод лечения | Условия оказания медицинской помощи | Количество случаев, штук | Количество дней пребывания на койке, дней | Стоимость медицинской помощи, рублей | |||
за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | ||||||||
I. По всем адресам оказания медицинской помощи | |||||||||||||
Итого по N группы | |||||||||||||
Итого по условию оказания медицинской помощи | |||||||||||||
Всего | |||||||||||||
II. По адресу оказания медицинской помощи ________ (наименование адреса) | |||||||||||||
Итого по N группы | |||||||||||||
Итого по условию оказания медицинской помощи | |||||||||||||
Всего | |||||||||||||
3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи |
N группы | Профиль медицинской помощи | Наименование вида ВМП | Код по МКБ-10 | Модель пациента | Вид лечения | Метод лечения | Условия оказания медицинской помощи | Значение | Стоимость, рублей | ||
норматива финансовых затрат | доли заработной платы | коэффициента дифференциации | |||||||||
I. По адресу оказания медицинской помощи ________ (наименование адреса) | |||||||||||
3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
N группы | Профиль медицинской помощи | Наименование КСГ <4> | Код по МКБ-10 | Сложность лечения пациента | Сведения о прерывании случая | Условия оказания медицинской помощи | Количество случаев, штук | Количество дней пребывания на койке, дней | Стоимость медицинской помощи, рублей | |||
за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | за отчетный период | на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года | |||||||
I. По всем адресам оказания медицинской помощи | ||||||||||||
Итого по КСГ | ||||||||||||
Итого по условию оказания медицинской помощи | ||||||||||||
Всего | ||||||||||||
II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса) | ||||||||||||
Итого по КСГ | ||||||||||||
Итого по условию оказания медицинской помощи | ||||||||||||
Всего | ||||||||||||
3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
N группы | Профиль медицинской помощи | Наименование КСГ | Код по МКБ-10 | Сложность лечения пациента | Сведения о прерывании случая | Условия оказания | Значение | Стоимость, рублей | |||||||
среднего норматива финансовых затрат | коэффициента приведения | коэффициента относительной затратоемкости | коэффициента дифференциации | доли заработной платы и прочих расходов | коэффициента специфики | коэффициента сложности лечения пациента | коэффициента прерванного случая | ||||||||
I. По адресу оказания медицинской помощи _________ (наименование адреса) | |||||||||||||||
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||
"_______________" 2___ г. | |||||||
Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
"__" __________ 20__ г. |
КОДЫ | |||||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||||
Код по СР | |||||
Наименование медицинской организации <1> | ИНН | ||||
КПП | |||||
Наименование обособленного структурного подразделения | Код по СР | ||||
КПП | |||||
Код по ЕРМО | |||||
Адрес оказания медицинской помощи | |||||
Номер ГАР | |||||
Коэффициент дифференциации | |||||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | ||||
II. Сведения о пациенте | |||||
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | Признак | ||||
Дата рождения | Дата | ||||
Пол | Код |
III. Сведения о направлении | Номер | |||||||
ИНН | ||||||||
КПП | ||||||||
Наименование направившей медицинской организации | Код по СР | |||||||
Субъект Российской Федерации | Код | |||||||
Медицинские показания | Код | |||||||
по приказу о направлении | Код | |||||||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 <2> | |||||||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | |||||||
Код по МКБ-10 | ||||||||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | |||||||
Код по МКБ-10 | ||||||||
Форма оказания медицинской помощи | Код | |||||||
Условия оказания медицинской помощи | Код | |||||||
Профиль медицинской помощи | Код | |||||||
Вид медицинской помощи, | Группа ВМП <3> | |||||||
на получение которой направляется пациент | номер ВМП | |||||||
Номер направления | Дата | |||||||
Номер талона в ЕГИСЗ <4> | Дата | |||||||
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||
"__" _____________ 2___ г. | |||||||
Сведения о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
"__" _____________ 20__ г. |
КОДЫ | ||||||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | |||||
Код по СР | ||||||
Наименование медицинской организации <1> | ИНН | |||||
КПП | ||||||
Наименование обособленного структурного подразделения | Код по СР | |||||
КПП | ||||||
Код по ЕРМО | ||||||
Адрес оказания медицинской помощи | ||||||
Номер ГАР | ||||||
Коэффициент дифференциации | ||||||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | |||||
II. Сведения о пациенте | ||||||
Единый номер полиса обязательного медицинского | Признак | |||||
Дата рождения | Дата | |||||
Пол | Код | |||||
III. Сведения о рассмотрении направления | ||||||
Номер сведений о направлении | Дата | |||||
Номер талона в ЕГИСЗ <2> | Дата | |||||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 <3> | |||||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | |||||
Код по МКБ-10 | ||||||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | |||||
Код по МКБ-10 | ||||||
Медицинские показания | Код | |||||
Код | ||||||
Решение врачебной комиссии | Код | |||||
Форма оказания медицинской помощи | Код | |||||
Условия оказания медицинской помощи | Код | |||||
Профиль медицинской помощи | Код | |||||
Вид медицинской помощи, | группа ВМП <4> | |||||
на получение которой направляется пациент | код ВМП | |||||
Наименование отделения, в которое принимается пациент | Код | |||||
Профиль койки | Код | |||||
Плановая дата госпитализации | Дата | |||||
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||
"__" _____________ 2___ г. | |||||||
Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
"__" ___________ 20__ г. |
КОДЫ | |||||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||||
Код по СР | |||||
Наименование медицинской организации <1> | ИНН | ||||
КПП | |||||
Наименование обособленного структурного подразделения | Код по СР | ||||
КПП | |||||
Код по ЕРМО | |||||
Адрес оказания медицинской помощи | |||||
Номер ГАР | |||||
Коэффициент дифференциации | |||||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | ||||
II. Сведения о пациенте | |||||
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | Признак | ||||
Дата рождения | Дата | ||||
Пол | Код | ||||
III. Сведения о госпитализации застрахованного лица | |||||
Номер случая | Дата | ||||
Связь с сопутствующим случаем | Дата | ||||
Номер сведений о направлении | Дата | ||||
Дата начала лечения | Дата | ||||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 <2> | ||||
Характер основного заболевания | Код | ||||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | ||||
Код по МКБ-10 | |||||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | ||||
Код по МКБ-10 | |||||
Форма оказания медицинской помощи | Код | ||||
Условие оказания медицинской помощи | Код | ||||
Профиль медицинской помощи | Код | ||||
Наименование отделения | Код | ||||
Профиль койки | Код | ||||
Сведения о сложности лечения пациента | Код | ||||
Код | |||||
Номер истории болезни | |||||
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Исполнитель | |||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | ||||
"__" _____________ 2___ г. | |||||||
Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
"__" _____________ 20__ г. |
КОДЫ | |||||
I. Общие сведения о медицинской организации | Дата | ||||
Код по СР | |||||
Наименование медицинской организации <1> | ИНН | ||||
КПП | |||||
Наименование обособленного структурного подразделения | Код по СР | ||||
КПП | |||||
Код по ЕРМО | |||||
Адрес оказания медицинской помощи | |||||
Номер ГАР | |||||
Коэффициент дифференциации | |||||
Отношение к коэффициенту специфики | Код | ||||
II. Сведения о пациенте | |||||
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | Признак | ||||
Дата рождения | Дата | ||||
Пол | Код | ||||
III. Сведения об оказании медицинской помощи | |||||
Номер случая | Дата | ||||
Связь с сопутствующим случаем | Дата | ||||
Дата окончания лечения | Дата | ||||
Форма оказания медицинской помощи | Код | ||||
Условия оказания медицинской помощи | Код | ||||
Наименование отделения | Код | ||||
Диагноз основного заболевания | Код по МКБ-10 <2> | ||||
Характер основного заболевания | Код | ||||
Диагноз сопутствующего заболевания | Код по МКБ-10 | ||||
Код по МКБ-10 | |||||
Диагноз осложнения заболевания | Код по МКБ-10 | ||||
Код по МКБ-10 | |||||
Результат лечения | Код | ||||
Исход заболевания | Код | ||||
Сведения о сложности лечения пациента | (единичная, множественная) | Код | |||
Наименование сложности лечения | Код | ||||
Код | |||||
Сведения о прерывании случая | Код | ||||
III.I Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи | |||||
Номер группы ВМП <3> | Код | ||||
Профиль медицинской помощи | Код | ||||
Наименование вида ВМП | Код | ||||
Диагноз, по которому производится лечение | Код по МКБ-10 | ||||
Модель пациента | Код | ||||
Вид лечения | Код | ||||
Метод лечения | Код | ||||
Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи |
Значение | Стоимость, рублей | ||
норматива финансовых затрат | доли заработной платы | коэффициента дифференциации | |
III.II Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
Номер группы | Код | |||||
Профиль медицинской помощи | Код | |||||
Наименование КСГ <4> | Код | |||||
Диагноз, по которому производится лечение | Код по МКБ-10 | |||||
Наименование медицинских услуг, | Код | |||||
являющихся критерием отнесения к группе | Код | |||||
Дополнительный критерий отнесения | ||||||
случая к группе | Код | |||||
Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи |
Значение | Стоимость, рублей | |||||||
среднего норматива финансовых затрат | коэффициента приведения | коэффициента относительной затратоемкости | коэффициента дифференциации | доли заработной платы и прочих расходов | коэффициента специфики | коэффициента сложности лечения пациента | коэффициента прерванного случая | |
III.III Детализация сведений о лечении онкологического заболевания |
Повод обращения | |||||||||||
Стадия заболевания | |||||||||||
Масса тела (кг) | |||||||||||
Рост (см) | |||||||||||
Площадь поверхности тела (м2) | |||||||||||
Значение Tumor | |||||||||||
Значение Nodus | |||||||||||
Значение Metastasis | |||||||||||
Выявление отдаленных метастазов | |||||||||||
Количество типов оказанных медицинских услуг | |||||||||||
Тип хирургического лечения | Код | ||||||||||
Линия лекарственной терапии | Код | ||||||||||
Цикл лекарственной терапии | |||||||||||
Количество фракций проведения лучевой терапии | |||||||||||
Тип лучевой терапии | Код | ||||||||||
Суммарная очаговая доза | |||||||||||
Диагностические мероприятия |
Дата взятия | Диагностический показатель | Результат диагностики | Сведения о получении результата диагностики | ||
Тип | Код | Наименование | Код | ||
Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах |
Дата введения | Схема лечения пациента | Доза введения | Идентификатор лекарственного препарата | Код маркировки лекарственного препарата | |
Наименование | Код | ||||
Сведения о проведении консилиума |
Цель проведения консилиума | Дата проведения консилиума |
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |
Исполнитель | ||||||||
(должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | (телефон) | |||||
"__" __________ 2___ г. | ||||||||