Гражданский кодекс часть 1

В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 и частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:

Установить:

форму заключения по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 1;

форму заключения по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 2;

форму заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 3;

форму заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 4;

форму реестра заключений по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 5;

форму реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы согласно приложению N 6;

форму реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 7;

форму претензии согласно приложению N 8;

форму уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи согласно приложению N 9.

Председатель

И.В.БАЛАНИН

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение

по результатам медико-экономического контроля

от "__" ___________ 202_ г. N __________

I. Общая часть

Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования/территориальный
фонд обязательного медицинского страхования _______________________________
Наименование страховой медицинской организации ____________________________
Наименование медицинской организации ______________________________________
Наименование  территориального фонда обязательного медицинского страхования
по    месту    страхования    застрахованного    лица    (при    проведении
межтерриториальных взаиморасчетов) ________________________________________
Номер счета/реестра счетов ________________________________________________
Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:
с "__" _________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г.

II. Сведения об оказанной медицинской помощи:

N п/п	Условия оказания медицинской помощи	Код профиля отделения (койки) <1> или специальности медицинского работника <2>	Предоставлено к оплате		Отказано в оплате		Подлежит оплате
N п/п	Условия оказания медицинской помощи		количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей	количество	сумма, рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9

III. Результаты медико-экономического контроля:

N п/п	N п/п в реестре	N полиса обязательного медицинского страхования	Код диагноза по МКБ-10 <3>	Условия оказания медицинской помощи	Даты оказания медицинской помощи <4>		Код профиля медицинской помощи <5>	Код профиля отделения (койки) <5> или специальности медицинского работника <5>	Код услуги <5>	Количество нарушений (дефектов)	Код нарушения (дефекта) <6>	Перечень кодов нарушений					Сумма финансовых санкций, по коду нарушения (дефекта), рублей	Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей	Сумма штрафа, рублей

					дата начала	дата окончания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	12.1	12.2	12.3	12.4	12.5	13	14	15

Итоговая сумма, принятая к оплате: _____________ рублей.

IV. Заверительная часть

Специалист, проводивший медико-экономический контроль:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)
М.П. (при наличии)

Руководитель медицинской организации:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)
М.П. (при наличии)

--------------------------------

<1> Пункт 6 Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).

<2> Пункт 6 Правил.

<3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).

<4> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.

<5> Пункт 6 Правил.

<6> Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).

Приложение N 2

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма

Заключение

по результатам медико-экономической экспертизы

от "__" ___________ 202_ г. N ___________

I. Общая часть
Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая