В ________________________________
(орган безопасности, назначающий
__________________________________
выплату ежемесячной денежной
__________________________________
компенсации)
от _______________________________
(фамилия,
_________________________________,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________
(с указанием района)
__________________________________
телефон N ________________________
Пенсионное дело N ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью вследствие военной
травмы, установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _____________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________________
__ _____________ 20__ г.
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято __ _____________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________
Примечание ________________________________________________________________
Подпись должностного лица ______________
__ _____________ 20__ г.
В ________________________________
(орган безопасности, назначающий
__________________________________
выплату ежемесячной денежной
__________________________________
компенсации)
от _______________________________
(фамилия,
_________________________________,
имя, отчество)
проживающего по адресу:
__________________________________
(с указанием района)
__________________________________
телефон N ________________________
Пенсионное дело N ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной
компенсации как члену семьи умершего (погибшего) инвалида вследствие
военной травмы, военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы),
погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы, либо
умершего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания,
полученного им при исполнении обязанностей военной службы, либо пропавшего
без вести при исполнении обязанностей военной службы (указать необходимую
категорию)
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего
(умершего, пропавшего без вести)
установленной частями 9 и 10 статьи 3 Федерального закона "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _____________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
Сведения о членах семьи погибшего (умершего, пропавшего без вести), также
имеющих основание для назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации
(супруг (супруга), родители, дети):
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Число, месяц, год рождения | Место жительства | Место получения пенсии |
1 | |||||
2 |
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а).
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать пенсионный орган.
Подпись заявителя ___________________
__ _____________ 20__ г.
Отметка территориального органа безопасности
Заявление принято __ _____________ 20__ г.
Предъявлен паспорт серии ___________ N __________________
Примечание ________________________________________________________________
Подпись должностного лица ______________
__ _____________ 20__ г.
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(начальник территориального
___________________________
органа безопасности)
___________________________
__ ____________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание увольнения с военной службы ______________________________
(основание увольнения,
___________________________________________________________________________
реквизиты приказа об увольнении)
3. Дата исключения из списков личного состава органа федеральной службы
безопасности __ __________ ____ г.
4. Основание назначения: справка об установлении инвалидности серии
________ N _________, выданная ____________________________________________
(наименование федерального
___________________________________________________________________________
государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Группа инвалидности ___________________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности __________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до ___________________________________
Дата очередного освидетельствования ___________________________________
5. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена (возобновлена) с
__ __________ 20__ г.
6. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится по __ ________
20__ г. или бессрочно (ненужное зачеркнуть).
7. Размер ежемесячной денежной компенсации ____________________________
(указывается
___________________________________________________________________________
прописью в рублях)
8. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (ненужное
зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
Заключение составил __________________
(подпись)
Заключение проверил __________________
(подпись)
М.П.
Домашний адрес получателя ежемесячной денежной компенсации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание прекращения выплаты ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Выплата ежемесячной денежной компенсации прекращена с __ _____ 20__ г.
_____________________________________
(начальник пенсионного подразделения
_____________________________________
территориального органа безопасности)
____________________
(подпись)
М.П.
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(начальник территориального
___________________________
органа безопасности)
___________________________
__ ____________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной
компенсации члену семьи
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(погибшего/умершего/пропавшего без вести)
___________________________________________________________________________
2. Дата смерти (свидетельство о смерти) либо дата признания безвестно
отсутствующим или объявления умершим (решение суда о признании безвестно
отсутствующим или объявлении умершим) _____________________________________
3. Члены семьи, на которых назначена ежемесячная денежная компенсация,
и степень родства _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена с __ _____ 20__ г.
5. Группа инвалидности умершего _______________________________________
6. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации _______________________
(указывается
___________________________________________________________________________
прописью в рублях)
7. Остальные члены семьи: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Доля ежемесячной денежной компенсации, подлежащая выплате
___________________________________________________________________________
(указывается прописью в рублях)
9. Основание для назначения ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
10. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (ненужное
зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
Заключение составил __________________
(подпись)
Заключение проверил __________________
(подпись)
М.П.
Домашний адрес получателя ежемесячной денежной компенсации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание прекращения выплаты ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
(указать причину)
Выплата ежемесячной денежной компенсации прекращена с __ _____ 20__ г.
_____________________________________
(начальник пенсионного подразделения
_____________________________________
территориального органа безопасности)
____________________
(подпись)
М.П.