Федеральная служба безопасности Российской Федерации | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||
, | ||||||
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия _____ N __________, | ||||||
выданный | ||||||
(кем и когда выдан) | ||||||
, | ||||||
телефон: |
ЗАЯВЛЕНИЕ об осуществлении единовременной выплаты Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с гибелью (смертью) _________________________________________________ (указывается родственное отношение __________________________________________________________________________, к погибшему(ей), умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество (при наличии) также прошу выплатить долю(и) единовременной выплаты, причитающуюся(иеся) несовершеннолетнему(ним) __________________________________________________ (указывается родственное отношение __________________________________________________________________________. к погибшему(ей), умершему(ей), фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) Единовременную выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N ____________________________________________________________________ (указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты __________________________________________________________________________. отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место нахождения) К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________
__ ______________ 20__ г. | ||||||
(подпись) | ||||||
Подпись заявителя | заверяю. | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||||
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности | ||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||
М.П. | ||||||
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил. | ||||||
Начальник финансово-экономического подразделения | ||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) |
(гриф секретности) | ||
Угловой штамп с действительным наименованием органа федеральной службы безопасности |
СПРАВКА о гибели военнослужащего Сообщаю, что _________________________________________________________, (воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии), ___________________________________________________________________________ воинская должность) __________________________________________________________________________, проходивший(ая) военную службу по контракту в органах федеральной службы безопасности, погиб(ла) __ __________ 20__ г. при непосредственном выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины. Гибель наступила: _____________________________________________________ (указываются подробные обстоятельства и причины ___________________________________________________________________________ гибели) __________________________________________________________________________. Исключен(а) из списков личного состава __ _____________________ 20__ г. (основание: приказ ________________________________________________________ (наименование органа федеральной службы безопасности) от __ ___________ 20__ г. N ________). В личном деле, иных учетно-послужных документах _______________________ (фамилия и инициалы) значатся члены семьи: супруга (супруг) _________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающая(ий) __________________________________________________________; (почтовый адрес) дети _____________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) проживающие ______________________________________________________________; (почтовый адрес) мать _____________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающая ______________________________________________________________; (почтовый адрес) отец _____________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающий ______________________________________________________________. (почтовый адрес) Лица, имеющие право на единовременную выплату (при отсутствии членов семьи): брат _____________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающий ______________________________________________________________; (почтовый адрес) сестра ___________________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии) проживающая ______________________________________________________________. (почтовый адрес) Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 18 апреля 2022 г. N 209 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим органов федеральной службы безопасности и членам их семей".
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности | ||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||
М.П. |
Федеральная служба безопасности Российской Федерации | ||||||
от | , | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||||
проживающего(ей) по адресу: | ||||||
, | ||||||
документ, удостоверяющий личность (паспорт), серия _____ N __________, | ||||||
выданный | ||||||
(кем и когда выдан) | ||||||
, | ||||||
телефон: |
РАПОРТ об осуществлении единовременной выплаты | |||
Прошу рассмотреть вопрос об осуществлении мне единовременной выплаты в связи с получением увечья (ранения, травмы, контузии) при непосредственном выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины. | |||
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N | |||
(указываются номер банковского счета, наименование и реквизиты отделения | |||
(филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации, его место | |||
. | |||
нахождения) | |||
К рапорту прилагаю следующие документы: | |||
1. | |||
2. | |||
3. |
__ ______________ 20__ г. | ||||||
(подпись) | ||||||
Подпись заявителя | заверяю. | |||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) | ||||||
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности | ||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||||
М.П. | ||||||
Правильность заполнения информации о банковском счете, наименовании и реквизитах отделения (филиала) кредитной организации на территории Российской Федерации проверил. | ||||||
Начальник финансово-экономического подразделения | ||||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) |
(гриф секретности) | ||
Угловой штамп с действительным наименованием органа федеральной службы безопасности |
СПРАВКА о получении увечья (ранения, травмы, контузии) |
Сообщаю, что | , | ||
(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии), | |||
воинская должность) | |||
, | |||
проходящий(ая) (проходивший(ая) военную службу по контракту в органах федеральной службы безопасности, __ ___________ 20__ г. получил(а) увечье (ранение, травму, контузию) при непосредственном выполнении задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины. | |||
Увечье (ранение, травму, контузию) получил(а): | |||
(указываются информация о реквизитах решения на выполнение военнослужащим | |||
задач по охране государственной границы Российской Федерации на участках, | |||
примыкающих к районам проведения специальной военной операции на территориях | |||
Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины, | |||
подробные обстоятельства и причины получения увечья (ранения, травмы, контузии), | |||
реквизиты документов, в которых зафиксированы обстоятельства, приведшие к | |||
получению военнослужащим увечья (ранения, травмы, контузии) | |||
Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 18 апреля 2022 г. N 209 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим органов федеральной службы безопасности и членам их семей". |
Руководитель (начальник) органа федеральной службы безопасности | ||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||
М.П. |
СПРАВКА N ____________ | ||
Выдана | ||
(воинское звание, фамилия, имя и отчество (при наличии), | ||
воинская должность) | ||
в том, что он(а) действительно __ _________________ 20__ г. получил(а) увечье (ранение, травму, контузию): | ||
(указывается развернутый окончательный диагноз | ||
по завершении основного курса лечения) | ||
Основание: протокол N ______ от __ ________ 20__ г. Медицинские и служебные документы: _______________________________________ 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ | ||
Справка выдана для решения вопроса об осуществлении единовременной выплаты в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 18 апреля 2022 г. N 209 "О дополнительных социальных гарантиях военнослужащим органов федеральной службы безопасности и членам их семей". |
Председатель военно-врачебной комиссии | ||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||
Секретарь военно-врачебной комиссии | ||||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | |||
М.П. | ||||
__ _______________ 20__ г. |