ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 21 сентября 2009 г. N 477
ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ
ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
БЕЗОПАСНОСТИ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ
В соответствии с Федеральными законами от 27 мая 1998 г. N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" <*>,
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации" <**> и Постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" <***> приказываю:
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 22, ст. 2331; 2019, N 10, ст. 889.
<**> Сноска исключена. - Приказ ФСБ России
от 22.04.2019 N 180.
<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1474; 2016, N 27 (ч. II), ст. 4238.
<***> Сноска исключена. - Приказ ФСБ России
от 22.04.2019 N 180.
<***> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 32, ст. 3900; 2017, N 31 (ч. II), ст. 4925.
1. Утвердить прилагаемую Инструкцию об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности и граждан, призванных на военные сборы.
2. Руководителям, начальникам подразделений ФСБ России, территориальных органов безопасности, органов безопасности в войсках, пограничных органов, других органов безопасности, образовательных, научно-исследовательских, военно-медицинских организаций и предприятий ФСБ России обеспечивать оформление документов, необходимых для принятия решений о выплате страховых сумм, и направление их в страховую организацию не позднее чем в трехдневный срок со дня оформления.
3. Финансово-экономическому управлению Службы обеспечения деятельности ФСБ России:
- доводить до органов федеральной службы безопасности информацию о страховой организации, с которой заключен договор обязательного государственного страхования, и другие данные, необходимые для представления документов на выплату страховых сумм;
- осуществлять методическое руководство деятельностью органов федеральной службы безопасности, связанной с проведением обязательного государственного страхования.
4. Управлению специальных регистраций Службы организационно-кадровой работы ФСБ России сведения о численности военнослужащих органов федеральной службы безопасности и лиц, уволенных с военной службы, необходимые для определения страховой премии, направлять в Финансово-экономическое управление Службы обеспечения деятельности ФСБ России за первый, второй и третий кварталы текущего года - 25 числа первого месяца следующего квартала, а за четвертый квартал - 1 февраля следующего года.
5. Центральной военно-врачебной комиссии ФСБ России осуществлять контроль за правильностью и обоснованностью оформления заключений об установлении причинной связи полученных военнослужащими органов федеральной службы безопасности и гражданами, призванными на военные сборы, увечий (ранений, травм, контузий) или заболеваний в период прохождения ими военной службы (военных сборов), а также справок о тяжести таких увечий (ранений, травм, контузий).
6. Признать утратившим силу Приказ ФСБ России от 15 февраля 1999 г. N 57 (зарегистрирован Минюстом России 25 марта 1999 г., регистрационный N 1738).
Директор
А.БОРТНИКОВ
Приложение
к Приказу ФСБ России
от 21 сентября 2009 г. N 477
ИНСТРУКЦИЯ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ
ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ОРГАНОВ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ
БЕЗОПАСНОСТИ И ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ
I. Общие положения
1. Настоящая Инструкция определяет порядок оформления документов и выплаты страховых сумм по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности (далее - органы безопасности) и граждан, призванных на военные сборы.
2. Объектами обязательного государственного страхования являются жизнь и здоровье военнослужащих органов безопасности (в том числе направленных в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, не на воинские должности без приостановления им военной службы и прикомандированных в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации) и граждан, призванных на военные сборы.
3. Жизнь и здоровье военнослужащих органов безопасности, граждан, призванных на военные сборы (далее - застрахованные лица), подлежат обязательному государственному страхованию со дня начала военной службы, военных сборов по день окончания военной службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов. В случае гибели (смерти) застрахованных лиц, а также при установлении застрахованным лицам инвалидности указанные лица считаются застрахованными в течение одного года после окончания военной службы, отчисления с военных сборов или окончания военных сборов, если смерть или инвалидность наступила вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, имевших место в период прохождения военной службы, военных сборов.
4. Если жизнь и здоровье застрахованных лиц подлежали обязательному государственному страхованию также в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации, то страховые суммы им или членам их семей выплачиваются только по одному основанию по их выбору.
5. Страхователем по обязательному государственному страхованию (далее - страхователь) является Федеральная служба безопасности Российской Федерации.
6. Страховщиком по обязательному государственному страхованию (далее - страховщик) является страховая организация, имеющая разрешение (лицензию) на осуществление обязательного государственного страхования и заключившая со страхователем договор обязательного государственного страхования.
7. В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) выгодоприобретателями по обязательному государственному страхованию (далее - выгодоприобретатели) являются застрахованные лица, а в случае гибели (смерти) застрахованного лица следующие лица:
супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели (смерти) застрахованного лица в зарегистрированном браке с ним;
родители (усыновители) застрахованного лица;
дедушка и (или) бабушка застрахованного лица при условии, что они воспитывали и (или) содержали его не менее трех лет в связи с отсутствием у него родителей;
отчим и (или) мачеха застрахованного лица при условии, что они воспитывали и (или) содержали его не менее пяти лет;
несовершеннолетние дети застрахованного лица, дети застрахованного лица старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях;
подопечные застрахованного лица.
8. Страховые случаи при осуществлении обязательного государственного страхования (далее - страховые случаи), с наступлением которых возникает право на получение страховых сумм, перечислены в статье 4 Федерального закона.
9. Размеры страховых сумм, выплачиваемых при наступлении страховых случаев, определены статьей 5 Федерального закона.
10. Основания освобождения страховщика от выплаты страховой суммы по обязательному государственному страхованию перечислены в пункте 1 статьи 10 Федерального закона.
II. Порядок оформления документов на выплату
страховой суммы
11. Документы, необходимые для принятия решения о выплате страховой суммы, страховщику представляются в отношении:
а) военнослужащих, проходящих военную службу в подразделениях ФСБ России, - указанными подразделениями;
б) военнослужащих, проходящих военную службу в подразделениях и органах безопасности, подчиненных Управлению материально-технического обеспечения Службы обеспечения деятельности ФСБ России, Управлению капитального строительства Службы обеспечения деятельности ФСБ России, Центру специальной техники ФСБ России, Центру информационной безопасности ФСБ России, Центру радиоэлектронной разведки средств связи ФСБ России, Департаменту военной контрразведки ФСБ России, Управлению авиации ФСБ России и Военно-медицинскому управлению ФСБ России, - указанными подразделениями ФСБ России соответственно;
в) военнослужащих, проходящих военную службу в территориальных органах безопасности, - территориальными органами безопасности;
г) военнослужащих, проходящих военную службу в пограничных органах, - пограничными органами;
д) военнослужащих, проходящих военную службу в образовательных организациях ФСБ России, - образовательными организациями ФСБ России;
е) военнослужащих, направленных в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, не на воинские должности без приостановления им военной службы и прикомандированных в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, - подразделениями ФСБ России или органами безопасности, от которых они направлены или прикомандированы;
ж) граждан, призванных на военные сборы, - органами безопасности, в которых они проходят (проходили) военные сборы;
з) лиц, уволенных с военной службы, отчисленных с военных сборов или окончивших военные сборы, - подразделениями ФСБ России или органами безопасности по последнему месту их военной службы (военных сборов).
12. Для принятия решения о выплате страховой суммы страховщику представляются следующие необходимые документы <*>:
--------------------------------
<*> Перечень документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным лицам, утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".
а) в случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов:
- заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица и подопечные включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя вместе с копией документа, удостоверяющего личность каждого выгодоприобретателя) (приложение N 1);
- справка органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая (приложение N 2);
- копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
- копия выписки из приказа руководителя, начальника органа безопасности об исключении застрахованного лица из списков личного состава органа безопасности;
- копии документов, подтверждающих родственную связь выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
- копия постановления органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства застрахованного лица над подопечными;
- копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и (или) содержания выгодоприобретателями;
- справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об обучении детей застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на обучение;
- копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332;
б) в случае смерти застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов:
- заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица и подопечные включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя вместе с копией документа, удостоверяющего личность каждого выгодоприобретателя);
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332;
- копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
- копия заключения (справки) военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведших к смерти застрахованного лица;
- копия выписки из приказа руководителя, начальника органа безопасности об исключении застрахованного лица из списков личного состава органа безопасности;
- копии документов, подтверждающих родственную связь выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
- копия акта органа опеки и попечительства о назначении застрахованного лица опекуном или попечителем подопечного;
- копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и (или) содержания выгодоприобретателями;
- справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об обучении детей застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на обучение;
- копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332.
Подразделения кадров органов безопасности уведомляют выгодоприобретателей о факте наступления страховых случаев, указанных в подпунктах "а" и "б" настоящего пункта, и о необходимости представления документов и материалов, необходимых для принятия решения о выплате им страховой суммы, а также высылают (выдают) выгодоприобретателям бланки заявления;
в) в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов:
- заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (в случае повышения группы инвалидности застрахованному лицу им дополнительно указывается информация об обращении с заявлением о выплате страховой суммы, причитающейся по прежней группе инвалидности, ее получении и размере) (приложение N 3);
- справка органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая (приложение N 4);
- копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
- копия свидетельства о болезни застрахованного лица или заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающие нарушение здоровья;
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332;
г) в случае установления застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов:
- заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (в случае повышения группы инвалидности застрахованному лицу им дополнительно указывается информация об обращении с заявлением о выплате страховой суммы, причитающейся по прежней группе инвалидности, ее получении и размере);
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332;
- копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
- копия свидетельства о болезни застрахованного лица или заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающие нарушение здоровья;
- копия выписки из приказа руководителя, начальника органа безопасности об исключении застрахованного лица из списков личного состава органа безопасности;
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332;
д) в случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии):
- заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица;
- справка органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая;
- справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (приложение N 5);
- абзац исключен. - Приказ ФСБ России
от 05.07.2012 N 332;
е) в случае увольнения военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисления гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом органа безопасности предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов:
- заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица;
- справка органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая (приложение N 6);
- копия свидетельства о болезни застрахованного лица, признанного военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе;
- копия выписки из приказа руководителя, начальника органа безопасности об исключении застрахованного лица из списков личного состава органа безопасности.
13. Копии документов, направляемых страховщику, должны быть заверены в установленном порядке.
14. При принятии страховщиком решения об отказе в выплате страховой суммы он сообщает об этом застрахованному лицу (выгодоприобретателю), в орган безопасности, направивший документы на выплату страховой суммы, и Финансово-экономическое управление Службы обеспечения деятельности ФСБ России в письменной форме с обязательным мотивированным обоснованием причин указанного отказа в срок, установленный Федеральным законом для осуществления выплаты страховой суммы.
III. Порядок и условия выплаты страховых сумм
15. Выплата страховых сумм производится страховщиком на основании документов, подтверждающих наступление страхового случая (статья 11 Федерального закона).
16. Определение степени тяжести увечий (ранений, травм, контузий) застрахованных лиц осуществляется военно-врачебными комиссиями в соответствии с Перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".
17. Выплата страховых сумм застрахованным лицам (независимо от места прохождения ими военной службы, военных сборов), а в случае их гибели (смерти) - выгодоприобретателям (независимо от места их жительства) производится страховщиком путем перечисления причитающейся суммы в рублях на указанный в заявлении банковский счет получателя, открытый в отделении (филиале) банка на территории Российской Федерации.
Страховые суммы, причитающиеся несовершеннолетним выгодоприобретателям в возрасте до 14 лет, выплачиваются их родителям (усыновителям, опекунам), а при их отсутствии перечисляются на указанный в соответствующем заявлении банковский счет получателя, открытый в отделении (филиале) банка на территории Российской Федерации, с одновременным уведомлением об этом органов опеки и попечительства.
18. Выплата страховых сумм производится страховщиком в 15-дневный срок со дня получения документов, необходимых для принятия решения об указанной выплате. В случае необоснованной задержки страховщиком выплаты страховых сумм страховщик из собственных средств выплачивает застрахованному лицу (выгодоприобретателю) неустойку в размере 1 процента страховой суммы за каждый день просрочки (пункт 4 статьи 11 Федерального закона).
19. В случае если страховая сумма не получена по причине гибели (смерти) застрахованного лица либо выгодоприобретателя, заявление заполняется их наследниками. При этом дополнительно представляется копия свидетельства о праве на наследство.
20. С целью оперативного осуществления выплат страховых сумм и исключения случаев задержки в оформлении документов, необходимых для принятия решений о выплате страховых сумм, подразделениями кадров ведутся журналы регистрации и направления документов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы.
Приложение N 1
к Инструкции
(п.п. "а" и "б" п. 12)
В страховую организацию
От ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ____ N _________, выданное
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указываются родственное отношение к погибшему(ей),
___________________________________________________________________________
умершему(ей), его (ее) фамилия, имя и отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал(а),
не получал(а))
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
___________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей)
________________________________________________ имеются другие члены семьи
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________________,
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего(ей), умершего(ей) либо
другие выгодоприобретатели)
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктами "а" или "б"
пункта 12 Инструкции)
Дата _______________ Подпись заявителя _____________
Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)
М.П. Дата ____________________
Приложение N 2
к Инструкции
(п.п. "а" п. 12)
Наименование органа В страховую организацию
безопасности
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший(ая) военную службу (военные сборы) в органах безопасности с
"__" _____________ ____ г., погиб(ла), умер(ла) "__" _______________ ____ г.
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания
__________________________________________________________________________,
(указывается вид и характер)
полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).
Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
___________________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам разбирательства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В личном деле, иных учетно-послужных документах
_____________________________________ значатся члены семьи:
(фамилия и инициалы)
супруга (супруг): ________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
мать: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
отец: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий ______________________________________________________________.
(почтовый адрес)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел
Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск
национальной гвардии Российской Федерации".
Руководитель (начальник)
органа безопасности ___________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Примечание.
В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели (пункт 3 статьи 2 Федерального закона).
Приложение N 3
к Инструкции
(п.п. "в", "г", "д" и "е" п. 12)
В страховую организацию
От ____________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____
________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ____ N _________, выданное
________________________________
(кем и когда выдано)
телефон: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается вид страхового случая)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал(а),
не получал(а))
Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N
___________________________________________________________________________
(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
___________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктами "в", "г", "д" или "е"
пункта 12 Инструкции)
Дата _______________ Подпись заявителя _____________
Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)
М.П. Дата ____________________
Приложение N 4
к Инструкции
(п.п. "в" и "д" п. 12)
Наименование органа В страховую организацию
безопасности
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходящий(ая), проходивший(ая) военную службу ____________________________
(по контракту, по призыву)
(военные сборы) в органах безопасности, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются дата и вид страхового случая)
__________________________________________________________________________.
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел
Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск
национальной гвардии Российской Федерации".
Руководитель (начальник)
органа безопасности ___________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 5
к Инструкции
(п.п. "д" п. 12)
СПРАВКА N ___________
от "__" _________ ____ г.
Выдана ________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
в том, что он(а) действительно в период прохождения военной службы
(военных сборов) "__" __________ ____ г. получил(а) _______________________
(тяжелое или легкое
___________________________________________________________________________
увечье (ранение, травму, контузию) или заболевание, указывается развернутый
___________________________________________________________________________
окончательный диагноз по завершении основного курса лечения)
в связи с чем находился(ась) на лечении
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование медицинской организации)
с "__" ___________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование медицинской организации)
с "__" ___________ ____ г. по "__" ____________ ____ г.
Справка выдана для представления в страховую организацию для решения
вопроса о выплате страховой суммы.
Председатель
военно-врачебной комиссии ___________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Секретарь
военно-врачебной комиссии ___________ ____________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение N 6
к Инструкции
(п.п. "е" п. 12)
Наименование органа В страховую организацию
безопасности
СПРАВКА
Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший военную службу по призыву (военные сборы) в органах
безопасности, на основании заключения военно-врачебной комиссии "__"
___________ ____ г. признан не годным к военной службе (ограниченно годным
к военной службе) вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных
(нужное подчеркнуть)
сборов), и приказом _______________________________________________________
(наименование органа безопасности)
____________________________________ от "__" ________ ____ г. N ___________
уволен с военной службы (отчислен с военных сборов).
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом "Об обязательном государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел
Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников
учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск
национальной гвардии Российской Федерации".
Руководитель (начальник)
органа безопасности ___________ __________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
