В адрес страховой организации
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство ________ дата рождения _____________
адрес места жительства или места пребывания ____
________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____
серия _____ N ________ выдан ___________________
(кем и когда выдан)
данные миграционной карты, документ,
подтверждающий право на пребывание (проживание)
в Российской Федерации _________________________
________________________________________________
(заполняется иностранным гражданином или лицом
без гражданства)
ИНН ____________________________________________
(при наличии)
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
В связи со смертью (гибелью) застрахованного лица _____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) лица)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
___________________________________________________________________________
(сведения о лице, являющемся выгодоприобретателем в соответствии
с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона
___________________________________________________________________________
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, способ (один из способов) выплаты
страховой суммы, предусмотренный договором
___________________________________________________________________________
обязательного государственного страхования, наименование банка
(филиала банка), его платежные реквизиты
___________________________________________________________________________
и номер счета получателя (в случае выплаты страховой суммы путем
перевода денежных средств
__________________________________________________________________________,
на банковский счет выгодоприобретателей)
а также несовершеннолетним детям (подопечным) застрахованного лица -
переводом денежных средств на банковский счет (банковские счета):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, адрес
места жительства
___________________________________________________________________________
или места пребывания каждого несовершеннолетнего ребенка
(подопечного) застрахованного лица, наименование
___________________________________________________________________________
банка (филиала банка), его платежные реквизиты, номер отдельного
номинального счета получателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*> в связи с указанным
страховым случаем _________________________________________________________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
(указываются документы,
___________________________________________________________________________
предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения
о выплате страховой суммы
___________________________________________________________________________
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
___________________________________________________________________________
на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних дел Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, сотрудников учреждений
___________________________________________________________________________
и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов
принудительного исполнения Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих
___________________________________________________________________________
специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" ____________ ____ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия)
_____________________ _______________________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ ____ г.
(дата)
М.П.
В адрес страховой организации
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданство ________ дата рождения _____________
адрес места жительства или места пребывания
________________________________________________
документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____
серия _____ N ________ выдан ___________________
(кем и когда выдан)
ИНН ____________________________________________
(при наличии)
телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
В связи с _____________________________________________________________
(вид страхового случая, за исключением случаев
смерти (гибели)
прошу рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы и произвести выплату
___________________________________________________________________________
(способ (один из способов) выплаты страховой суммы,
предусмотренный договором
___________________________________________________________________________
обязательного государственного страхования, наименование банка (филиала
___________________________________________________________________________
банка), его платежные реквизиты и номер счета получателя (в случае
выплаты страховой суммы путем
___________________________________________________________________________
перевода денежных средств на банковский счет выгодоприобретателя)
Ранее страховую сумму в соответствии с пунктом 2.1 статьи 11
Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*> в связи с указанным
страховым случаем _________________________________________________________
(получал(а), не получал(а)
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
(указываются документы,
___________________________________________________________________________
предусмотренные перечнем документов, необходимых для принятия решения
о выплате страховой суммы
___________________________________________________________________________
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных
___________________________________________________________________________
на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних дел Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, сотрудников учреждений
___________________________________________________________________________
и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов
принудительного исполнения Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, лиц, проходящих службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих
___________________________________________________________________________
специальные звания полиции, утвержденным постановлением Правительства
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
от 29 июля 1998 г. N 855)
"__" ____________ ____ г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия)
_____________________ _______________________ _________________________
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ ____ г.
(дата)
М.П.
Угловой штамп | В адрес страховой организации |
СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая |
Сообщаю, что | ||||||||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
"__" _________________ ____ г. погиб (умер) в период прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны. | ||||||||
Гибель (смерть) наступила: | ||||||||
(обстоятельства гибели (смерти) в период | ||||||||
прохождения военной службы, военных сборов) | ||||||||
В личном деле, иных учетно-послужных документах | ||||||||
(фамилия, инициалы застрахованного лица) | ||||||||
значатся: | ||||||||
супруг(а) | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
проживающий(ая) | ||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||
дети: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
проживающие | ||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||
мать: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
проживающая | ||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||
отец: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
проживающий | ||||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||
иные выгодоприобретатели: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||
, | ||||||||
основание возникновения права на получение страховой суммы) | ||||||||
проживающие | . | |||||||
(полный почтовый адрес) | ||||||||
Исключен из списков личного состава с "__" __________ ____ г. приказом командира воинской части от "__" ____________ ____ г. N ___________. | ||||||||
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*>. | ||||||||
(наименование должности руководителя (начальника) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
Начальник кадрового аппарата | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
Угловой штамп | В адрес страховой организации |
СПРАВКА об обстоятельствах наступления страхового случая |
Сообщаю, что | ||
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
проходит (проходил) военную службу по | ||
(контракту, призыву) | ||
(военные сборы) в органах государственной охраны. | ||
"__" ____________ ____ г. с застрахованным лицом произошел следующий страховой случай (нужное подчеркнуть): | ||
установлена инвалидность _____________________ группы в период
(прописью)
прохождения военной службы (военных сборов) в органах
государственной охраны;
получено __________________ увечье (ранение, травма, контузия)
(тяжелое, легкое)
в период прохождения военной службы (военных сборов)
в органах государственной охраны;
| ||
уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) в связи с признанием его военно-врачебной комиссией не годным к военной службе или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы (военных сборов) в органах государственной охраны. Исключен из списков личного состава с "__" ____________ ____ г. приказом командира воинской части от "__" ______________ ____ г. N ______. | ||
(обстоятельства наступления страхового случая) | ||
Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ <*>. | ||
(наименование должности руководителя (начальника) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
М.П. | ||||
Начальник кадрового аппарата | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) |