ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
КНИГА ПРИХОДА-РАСХОДА БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ РЕГИОНАЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ ФОНДА
От кого получены бланки __________________________ _______________
наименование организации ОГРН
Кому выданы бланки _______________________________ _______________
наименование организации ОГРН
┌───┬─────┬─────────┬──────────┬──────┬─────┬───────────┬─────┬───────────────────────────────────┐ │ N │Дата │Накладная│Реквизиты │Кол-во│Дата │ Реквизиты │Коли-│ Получатель │ │п/п│полу-│на полу- │полученных│полу- │выда-│ выданных │чест-│ │ │ │чения│чение │ бланков │ченных│чи │ бланков │во │ │ │ │блан-│бланков │ │блан- │блан-│ │вы- │ │ │ │ков ├───┬─────┼─────┬────┤ков │ков ├─────┬─────┤дан- ├──────┬────────────────────┬───────┤ │ │ │ N │дата │серия│ N │ │ │серия│ N │ных │Ф.И.О.│ доверенность │подпись│ │ │ │ │ │ ├─┬──┤ │ │ ├──┬──┤блан-│ ├──┬────┬───────┬────┤ │ │ │ │ │ │ │с│по│ │ │ │с │по│ков │ │N │дата│наиме- │ОГРН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нование│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │органи-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │зации │ │ │ ├───┼─────┼───┼─────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┼────┼───────┼────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6│ 7│ 8 │ 9 │ 10 │11│12│ 13 │ 14 │15│ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ ├───┼─────┼───┼─────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼─────┼──┼──┼─────┼──────┼──┼────┼───────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────┴───┴─────┴─────┴─┴──┴──────┴─────┴─────┴──┴──┴─────┴──────┴──┴────┴───────┴────┴───────┘
КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
От кого получены бланки
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
┌───┬─────┬──────┬───────────┬─────┬───────┬─────┬────────────────────────────────────┐ │ N │Дата │Отчет-│ Реквизиты │Коли-│Остаток│Общее│ Получатель │ │п/п│полу-│заявка│ бланков │чест-│бланков│коли-│ │ │ │чения├─┬────┼─────┬─────┤во │от пре-│чест-├──────┬─────────────────────┬───────┤ │ │блан-│N│дата│серия│ N │полу-│дыдущей│во │Ф.И.О.│ доверенность │подпись│ │ │ков │ │ │ ├──┬──┤чен- │партии │блан-│ ├──┬────┬────────┬────┤ │ │ │ │ │ │ │с │по│ных │ │ков │ │N │дата│наимено-│ОГРН│ │ │ │ │ │ │ │ │ │блан-│ │(гр. │ │ │ │вание │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │8 + │ │ │ │органи- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гр. │ │ │ │зации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │9) │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────┼─┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼─────┼──────┼──┼────┼────────┼────┼───────┤ │ 1 │ 2 │3│ 4 │ 5 │ 6│ 7│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │12│ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ ├───┼─────┼─┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼─────┼──────┼──┼────┼────────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────┴─┴────┴─────┴──┴──┴─────┴───────┴─────┴──────┴──┴────┴────────┴────┴───────┘
КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
┌───┬────┬──────┬──────┬──────────┬────────────────────┬───────────┬─────┬───────┬────────────────────┐ │ N │Дата│Коли- │Коли- │Реквизиты │ Получатель бланков │ Реквизиты │Коли-│Подпись│Лицо, ответственное │ │п/п│ │чество│чество│ бланков │ (или лицо, сдающее │ корешков │чест-│лица, │за хранение бланков │ │ │ │блан- │выдан-│ │ корешки) │ бланков │во │получа-│ и корешков бланков │ │ │ │ков в │ных │ │ │ │воз- │ющего │ │ │ │ │нали- │блан- ├─────┬────┼──────┬─────┬───────┼─────┬─────┤вра- │бланки,├──────┬─────┬───────┤ │ │ │чии │ков │серия│ N │Ф.И.О.│долж-│заявка │серия│ N │щен- │возвра-│Ф.И.О.│долж-│подпись│ │ │ │ │ │ │ │ │ность│ <*> │ ├──┬──┤ных │щающего│ │ность│ │ │ │ │ │ │ ├─┬──┼──────┼─────┼──┬────┤ │с │по│ко- │корешки│ │ │ │ │ │ │ │ │ │с│по│ │ │N │Дата│ │ │ │реш- │бланков│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │блан-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │ │ │ │ ├───┼────┼──────┼──────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼──┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼──────┼─────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6│ 7│ 8 │ 9 │10│ 11 │ 12 │13│14│ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ ├───┼────┼──────┼──────┼─────┼─┼──┼──────┼─────┼──┼────┼─────┼──┼──┼─────┼───────┼──────┼─────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴──────┴──────┴─────┴─┴──┴──────┴─────┴──┴────┴─────┴──┴──┴─────┴───────┴──────┴─────┴───────┘
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, СРОК ХРАНЕНИЯ
КОТОРЫХ ИСТЕК
от _____________ N ________________
___________________________________________________ ______________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 12 Инструкции о порядке обеспечения
бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,
утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской
Федерации и Минздрава России от _________ N ____/____, комиссией в
составе:
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение корешков бланков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Перечень
уничтоженных корешков бланков листков нетрудоспособности
┌─────┬────────────┬─────────┬──────────────────┬────────────────┐ │N п/п│ Дата │ Серия │ N │ Количество │ │ │ │ ├────────┬─────────┤ │ │ │ │ │ с │ по │ │ ├─────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ ├─────┼────────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴────────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────────────┘
Всего уничтожено путем сожжения _____ штук корешков листков
нетрудоспособности, срок хранения которых истек.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
┌───┬────┬──────┬───────┬────────────────────────────────────────┐ │ N │Дата│Ф.И.О.│Кол-во │ Из них: │ │п/п│ │меди- │бланков├──────────────────┬─────────────────────┤ │ │ │цин- │ │ Испорченных │Утерянных, похищенных│ │ │ │ского │ ├─────────┬────────┼─────────┬───────────┤ │ │ │работ-│ │реквизиты│ кол-во │реквизиты│ кол-во │ │ │ │ника │ ├─────┬───┤ ├─────┬───┤ │ │ │ │ │ │серия│ N │ │серия│ N │ │ ├───┼────┼──────┼───────┼─────┼───┼────────┼─────┼───┼───────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ ├───┼────┼──────┼───────┼─────┼───┼────────┼─────┼───┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴──────┴───────┴─────┴───┴────────┴─────┴───┴───────────┘
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ БЛАНКОВ
ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
от _________________ N _______
___________________________________________________ ______________
наименование организации ОГРН
В соответствии с п. 13 Инструкции о порядке обеспечения
бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения,
утвержденной Приказом Фонда социального страхования Российской
Федерации и Минздрава России от ________ N ____/_____, комиссией в
составе:
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
произведено уничтожение испорченных бланков листков
нетрудоспособности.
Перечень уничтоженных бланков
листков нетрудоспособности:
┌─────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │N п/п│ Серия │ N │ │ │ ├────────────────┬─────────────────┤ │ │ │ с │ по │ ├─────┼───────────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├─────┼───────────────────────┼────────────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ └─────┴───────────────────────┴────────────────┴─────────────────┘
Всего уничтожено путем сожжения ______ штук испорченных
бланков листков нетрудоспособности.
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Печать
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
Дата __________ N _______
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия <*> N _______ Дата ___________ Срок действия с _____
по _____
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Количество бланков листков нетрудоспособности │ ├───────┬────────┬─────────┬───────────────────┬───────┬─────────┤ │Остаток│Заказано│Получено │Израсходовано в ___│Остаток│Заказано │ │на на- │на ___ │в ___ кв.│ квартале 20__ г. │на ко- │на __ кв.│ │чало │кв. │ 20__ г. ├─────┬──────┬──────┤нец от-│ 20__ г. │ │отчет- │20__ г. │(отчетном│Выда-│Испор-│Утеря-│четного│ │ │ного │(отчет- │периоде) │но │чено │но │периода│ │ │периода│ный пе- │ │ │ │(похи-│ │ │ │ │риод) │ │ │ │щено) │ │ │ ├───────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├───────┼────────┼─────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴────────┴─────────┴─────┴──────┴──────┴───────┴─────────┘
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.
_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ ______________ ____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.
Дата
Печать
ЗАЯВКА
НА БЛАНКИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ НА 20__ Г.
Медицинской организации или регионального отделения ФСС РФ
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
Просит обеспечить бланками листков нетрудоспособности на 20__
год в количестве _______ штук (прописью).
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Количество бланков листков нетрудоспособности │ ├────────┬──────────┬───────────┬────────────────────────────────┤ │Заказано│Остаток на│Потребность│ В том числе по кварталам │ │на пре- │01.01.20__│на 20__ г. ├───────┬───────┬───────┬────────┤ │дыдущий │ г. │ всего │ I │ II │ III │ IV │ │год │ │ │квартал│квартал│квартал│квартал │ ├────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ ├────────┼──────────┼───────────┼───────┼───────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴──────────┴───────────┴───────┴───────┴───────┴────────┘
_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.
_________________________ ______________ ____________________
главный бухгалтер подпись Ф.И.О.
Дата
Печать