ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 3 марта 2011 г. N 26
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ
О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ
РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО
ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В целях реализации подпункта 13 пункта 2 статьи 18 Федерального закона
от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2003, N 28, ст. 2887, N 52 (часть I), ст. 5037; 2007, N 1 (часть I), ст. 22, N 30, ст. 3806; 2009, N 48, ст. 5745; 2010, N 49, ст. 6409) приказываю:
Утвердить по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования форму сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, согласно приложению.
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
Приложение
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 26
Направляется в: ______________________
______________________________________
(наименование территориального ФОМС)
СВЕДЕНИЯ
о принятом решении исполнительным органом
Фонда социального страхования Российской Федерации
об оплате расходов на лечение застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов на лечение _____________________________
(ФИО, дата рождения
застрахованного лица)
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве.
┌───┬─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование │ Сведения │
│п/п│ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 1 │Документ, удостоверяющий личность│ │
│ │(серия, номер, кем и когда выдан)│ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 2 │Дата несчастного случая на │ │
│ │производстве │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 3 │Наименование страхователя <*> │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 4 │Диагноз, дата начала лечения │ │
├───┼─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│ 5 │Наименование медицинской │ │
│ │организации, в которой │ │
│ │осуществляется лечение │ │
│ │застрахованного лица, адрес, │ │
│ │телефон │ │
└───┴─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
______________________________________ "__" ______________ 20__ г.
(ФИО, подпись руководителя)
МП ____________________________
(ФИО исполнителя, телефон)
--------------------------------
<*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом
от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".