Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от __________ 20__ г. N ____________________ |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации юридическому лицу |
Прошу предоставить | ||||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | ||||||||||
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | ||||||||||
. | ||||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерено осуществлять юридическое лицо) | ||||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | ||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||||
, | ||||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||||||
(почтовый адрес юридического лица) | ||||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | |||||||||
дата: | . | |||||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||||
. | ||||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | ||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: _______________________ | ||||||||||
. | ||||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||||||||||
. | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению; |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 5 к настоящему заявлению; | |
6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению; | |
7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 7 к настоящему заявлению; | |
8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79; | |
9. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 8 к настоящему заявлению. |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
(наименование соискателя лицензии) |
N п/п | Категории специалистов | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | |||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | ||||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо | |||||||
2 | Инженерно-технический работник | |||||||
3 | Инженерно-технический работник |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у |
(наименование соискателя лицензии) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензий правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у |
(наименование соискателя лицензии) |
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система |
N п/п | Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы | Тип, изготовитель, страна | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы, расположенной в защищаемом помещении, с указанием номера защищаемого помещения (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата) | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям безопасности информации автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Тип, изготовитель | Назначение | Заводской N (N копии) | Реквизиты документов, подтверждающих наличие программ для электронно-вычислительных машин, входящих в российский реестр программ и (или) имеющих лицензию (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы) | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов |
N п/п | Наименование защищаемого ресурса | Примечание |
1 | 2 | 3 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у | ||
(наименование соискателя лицензии) |
I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Программное средство автоматизированного проектирования (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное оборудование (средство)) | Реквизиты формуляра (реквизиты формуляра указываются для оборудования (средств), для которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования), аттестата соответствия (реквизиты аттестата соответствия требованиям безопасности информационной системы, в которой реализована система защиты информации, для которой в Перечне оборудования установлено требование о соответствии системы защиты информации требованиям о защите информации) с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
IV. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования) с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, имеющихся у |
(наименование соискателя лицензии) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "д" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" ______________ г. |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | ||
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ___________ 20__ г. N ______________________ |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации индивидуальному предпринимателю |
Прошу предоставить | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||
лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг: | |||||||
. | |||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять индивидуальный предприниматель) | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: | |||||||
. | |||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||
. | |||||||
Адрес для корреспонденции: | |||||||
(почтовый адрес) | |||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, | |||||||
дата: | . | ||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | |||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||
. | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | |||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: | |||||||
. |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению; |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Описание технологического процесса обработки конфиденциальной информации в автоматизированных системах согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
5. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 5 к настоящему заявлению; | |
6. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению; | |
7. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 7 к настоящему заявлению; | |
8. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79; | |
9. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 8 к настоящему заявлению. |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | |||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | |||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права (выписка из ЕГРН), договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система |
N п/п | Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы | Тип, изготовитель, страна | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы, расположенной в защищаемом помещении, с указанием номера защищаемого помещения (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата) | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям безопасности информации автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Тип, изготовитель | Назначение | Заводской N (N копии) | Реквизиты документов, подтверждающих наличие программ для электронно-вычислительных машин, входящих в российский реестр программ и (или) имеющих лицензию (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы) | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П (при наличии) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов |
N п/п | Наименование защищаемого ресурса | Примечание |
1 | 2 | 3 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Программное средство автоматизированного проектирования (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные соискателю лицензии правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное оборудование (средство)) | Реквизиты формуляра (реквизиты формуляра указываются для оборудования (средств), для которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования), аттестата соответствия (реквизиты аттестата соответствия требованиям безопасности информационной системы, в которой реализована система защиты информации, для которой в Перечне оборудования установлено требование о соответствии системы защиты информации требованиям о защите информации), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
IV. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, имеющихся у |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя лицензии) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "д" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" _________________ г. |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от ________ 20__ г. N ___________________ |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица) |
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" _______ 20__ г. ____ | |||||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | |||||||||||
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть): изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности; выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | |||||||||||
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________ | |||||||||||
. | |||||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) | |||||||||||
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _________________________ | |||||||||||
. | |||||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) | |||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||
. | |||||||||||
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||
, дата прекращения | ; | ||||||||||
, дата прекращения | . | ||||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |||||||||||
. | |||||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | ||||||||||
(почтовый адрес юридического лица) | |||||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | ||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | ||||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | ||||||||||
дата: | . | ||||||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||||||
. | |||||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) | |||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ______________________ | |||||||||||
. | |||||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |||||||||||
. | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
5. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 5 к настоящему заявлению; | |
6. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
7. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79; | |
8. Опись прилагаемых к заявлению документов на ___ л. согласно приложению N 7 к настоящему заявлению. |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
(наименование соискателя лицензиата) |
N п/п | Категории специалистов | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | |||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | ||||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | Руководитель и (или) уполномоченное руководить работами по лицензируемому виду деятельности лицо | |||||||
2 | Инженерно-технический работник | |||||||
3 | Инженерно-технический работник |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у |
____________________________________________________ (наименование лицензиата) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у |
_________________________________________________________________ (наименование лицензиата) |
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система |
N п/п | Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы | Тип, изготовитель, страна | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы, расположенной в защищаемом помещении, с указанием номера защищаемого помещения (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата) | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям безопасности информации автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Тип, изготовитель | Назначение | Заводской N (N копии) | Реквизиты документов, подтверждающих наличие программ для электронно-вычислительных машин, входящих в российский реестр программ и (или) имеющих лицензию (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы) | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов |
N п/п | Наименование защищаемого ресурса | Примечание |
1 | 2 | 3 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у |
___________________________________________________ (наименование лицензиата) |
I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Программное средство автоматизированного проектирования (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное оборудование (средство)) | Реквизиты формуляра (реквизиты формуляра указываются для оборудования (средств), для которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования), аттестата соответствия (реквизиты аттестата соответствия требованиям безопасности информационной системы, в которой реализована система защиты информации, для которой в Перечне оборудования установлено требование о соответствии системы защиты информации требованиям о защите информации), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
IV. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату (соискателю лицензии) правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, имеющихся у |
______________________________________________________________ (наименование лицензиата) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "д" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" _________________ г. |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | ||
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от __________ 20__ г. N ____________________ |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) |
Прошу внести изменения в реестр лицензий о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N _____, предоставленной ФСТЭК России "__" ______ 20__ г. ____ | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||||
Основания внесения изменений в реестр лицензий (нужное подчеркнуть): изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности; выполнение новых работ и (или) оказание новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности. | ||||||||
Виды работ и (или) услуг, выполняемых и (или) оказываемых при осуществлении лицензируемого вида деятельности: ___________________________________________ | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) | ||||||||
Виды работ и (или) услуг, которые предполагается выполнять и (или) оказывать при осуществлении лицензируемого вида деятельности: _____________________________ | ||||||||
. | ||||||||
(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
. | ||||||||
Исключаемые места осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
, дата прекращения | ; | |||||||
, дата прекращения | . | |||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: _____ | ||||||||
. | ||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||||
(почтовый адрес) | ||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ______________. | ||||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________, | ||||||||
дата | . | |||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||
. | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) | ||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: ___________________ | ||||||||
. | ||||||||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | ||||||||
. | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
Приложение: | 1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); |
2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению; | |
3. Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению; | |
4. Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов согласно приложению N 4 к настоящему заявлению; | |
5. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 5 к настоящему заявлению; | |
6. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, согласно приложению N 6 к настоящему заявлению (при выполнении новых работ и (или) оказании новых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности); | |
7. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79; | |
8. Опись прилагаемых к заявлению документов на _______ л. согласно приложению N 7 к настоящему заявлению. |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, осуществляющего деятельность по технической защите конфиденциальной информации |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | В том числе | |||||
с высшим образованием | со стажем работы в области проводимых работ по лицензируемому виду деятельности | прошедшие обучение по программам профессиональной переподготовки по одной из специальностей в области информационной безопасности (не менее 360 аудиторных часов) | |||||
по направлению подготовки (специальности) в области информационной безопасности | по направлению подготовки (специальности) в области математических и естественных наук, инженерного дела, технологий и технических наук | иным высшим образованием | не менее 3 лет | не менее 5 лет | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений, имеющихся у |
_____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
I. Защищаемое помещение |
N п/п | Адрес защищаемого помещения | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования), в котором расположено защищаемое помещение | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта защищаемого помещения (кем утверждены и дата) |
1 | 2 | 3 | 4 |
II. Средства защиты информации, установленные в защищаемом помещении |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта защищаемого помещения (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации), кем утвержден и дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о наличии аттестованных по требованиям безопасности информации автоматизированных систем, находящихся в защищаемом помещении, предназначенных для хранения и обработки конфиденциальной информации, имеющихся у |
_____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
I. Аттестованная по требованиям безопасности информации автоматизированная система |
N п/п | Наименование основных технических средств и систем, входящих в состав автоматизированной системы | Тип, изготовитель, страна | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие автоматизированной системы, расположенной в защищаемом помещении, с указанием номера защищаемого помещения (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Реквизиты аттестата соответствия и технического паспорта автоматизированной системы (кем утверждены и дата) | Реквизиты правоустанавливающего документа на помещение, в котором установлена автоматизированная система (свидетельство о государственной регистрации права, выписка из ЕГРН, договор аренды (субаренды), договор безвозмездного пользования) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Средства защиты информации, установленные в аттестованной по требованиям безопасности информации автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства защиты информации (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство защиты информации) | N сертификата соответствия, срок действия, N знака соответствия | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указано данное средство защиты информации) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
III. Программы для электронно-вычислительных машин и базы данных (в том числе программные средства проектирования, используемые при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79), установленные в аттестованной автоматизированной системе |
N п/п | Наименование | Тип, изготовитель | Назначение | Заводской N (N копии) | Реквизиты документов, подтверждающих наличие программ для электронно-вычислительных машин, входящих в российский реестр программ и (или) имеющих лицензию (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанные программы) | Реквизиты технического паспорта автоматизированной системы, кем утвержден и дата (реквизиты технического паспорта, в котором указана данная программа для электронно-вычислительных машин) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии) |
Перечень защищаемых в автоматизированной системе ресурсов |
N п/п | Наименование защищаемого ресурса | Примечание |
1 | 2 | 3 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, в соответствии с перечнем, предусмотренным подпунктом "в" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 (далее - Перечень оборудования), имеющемся у |
________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
I. Контрольно-измерительное и испытательное оборудование |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Тип, изготовитель | Заводской N | Краткие технические характеристики | Год выпуска | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, договор аренды с приложением акта приема-передачи, товарная накладная) | Сведения о поверке (N свидетельства, срок действия) с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
II. Программное средство автоматизированного проектирования (при выполнении работ, оказании услуг, предусмотренных подпунктом "д" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное программное средство) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
III. Программные (программно-технические) средства (системы, среды) (при оказании услуг, предусмотренных подпунктом "в" пункта 4 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79) |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие оборудования (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное оборудование (средство)) | Реквизиты формуляра (реквизиты формуляра указываются для оборудования (средств), для которых требование о наличии формуляра установлено в Перечне оборудования), аттестата соответствия (реквизиты аттестата соответствия требованиям безопасности информационной системы, в которой реализована система защиты информации, для которой в Перечне оборудования установлено требование о соответствии системы защиты информации требованиям о защите информации), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
IV. Средства защиты информации и средства контроля защищенности информации |
N п/п | N пункта Перечня оборудования | Наименование | Назначение | Тип, изготовитель | Заводской N (N копии) | Реквизиты документа, подтверждающего наличие средства (договор поставки с приложением акта приема-передачи, товарная накладная, иные документы, предоставленные лицензиату правообладателем или организацией, имеющей право распространять указанное средство) | Реквизиты сертификата соответствия (реквизиты сертификата соответствия (N и срок действия) указываются для средств, для которых требование о наличии сертификата установлено Перечнем оборудования), с приложением копий документов |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по технической защите конфиденциальной информации, имеющихся у |
_____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата) |
N п/п | Наименование и реквизиты документа | Инвентарный (учетный) номер для документов, имеющих ограничительную пометку "Для служебного пользования" | Порядковый номер документа в перечне, определенном ФСТЭК России в соответствии с подпунктом "д" пункта 5 Положения о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79 | Дополнительные сведения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Опись прилагаемых к заявлению документов |
N п/п | Наименование документов | Количество листов | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | документов. | |
(цифрами и прописью) |
Количество листов внутренней описи | |
(цифрами и прописью) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Отметка о дате приема заявления и документов | ||
(подпись) | (инициалы, фамилия делопроизводителя) | |
"__" ______________ г. |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от __________ 20__ г. N ____________________ |
Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для юридического лица) | ||||||||
___________________________________________________________ (полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма) | ||||||||
в лице | ||||||||
(руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) | ||||||||
просит прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации. | ||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | ||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||||
. | ||||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||||
(почтовый адрес юридического лица) | ||||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города | . | |||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): | , | |||||||
. | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц) | ||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||||
. | ||||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||
М.П. (при наличии печати) |
Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | ||
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от __________ 20__ г. N ____________________ |
Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации (для индивидуального предпринимателя) |
Я, | , | |||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | ||||||
прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ____, предоставленной ФСТЭК России "__" _______ 20__ г., в связи с намерением прекратить деятельность по технической защите конфиденциальной информации. | ||||||
Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя: ____ | ||||||
. | ||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | ||||||
. | ||||||
Адрес для корреспонденции: | . | |||||
(почтовый адрес) | ||||||
Телефон (факс при наличии) с указанием кода города ____________. | ||||||
Адрес электронной почты (при наличии): | . | |||||
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): _______________________________________________, | ||||||
. | ||||||
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) | ||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | |||||
. | ||||||
(данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе) |
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | ||
М.П. (при наличии печати) |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от __________ 20__ г. N ____________________ |
Заявление об исправлении технических ошибок в сведениях, внесенных в реестр лицензий |
Прошу исправить в реестре лицензий сведения о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, регистрационный N ______, предоставленной ФСТЭК России "__" _________ 20__ г. | |
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства) | |
содержащие следующие технические ошибки: | |
____________________. | |
Выписку из реестра лицензий в форме электронного документа прошу направить на адрес электронной почты: _________________________________________________________________________. (адрес электронной почты) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||
или | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||
М.П. (при наличии печати) |
Бланк организации (для юридического лица) | Федеральная служба по техническому и экспортному контролю | |
Старая Басманная ул., д. 17, Москва, 105066 | ||
Исх. от __________ 20__ г. N ____________________ |
Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии | |||
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации, предоставленной ____________ | |||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма, адрес в пределах места нахождения юридического лица, имя, фамилия, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес регистрации по месту жительства) | |||
Сведения прошу направить в форме электронного документа на адрес электронной почты в виде (нужное подчеркнуть): выписки из реестра лицензий; копии акта лицензирующего органа о принятом решении. | |||
Адрес для корреспонденции: | . | ||
(почтовый адрес) | |||
Адрес электронной почты: | . | ||
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования: | |||
. | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны) |
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||
или | ||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) | |||||
М.П. (при наличии печати) |