Гражданский кодекс часть 1

Во исполнение абзаца второго пункта 7 требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий) таможенных органов и учреждений, находящихся в ведении Федеральной таможенной службы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2014 г. N 1328 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 50, ст. 7114; 2018, N 43, ст. 6611), приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок обследования объектов (территорий) таможенных органов Российской Федерации, учреждений, находящихся в ведении ФТС России.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя ФТС России, ответственного за соответствующее направление деятельности.

Руководитель

В.И.БУЛАВИН

Приложение

Утвержден

приказом ФТС России

от 15 июня 2021 г. N 500

ПОРЯДОК

ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ (ТЕРРИТОРИЙ) ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНОВ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧРЕЖДЕНИЙ, НАХОДЯЩИХСЯ

В ВЕДЕНИИ ФТС РОССИИ

1. Обследование комплексов технологически и технически связанных между собой зданий, строений, сооружений и систем, отдельных зданий, строений и сооружений, прилегающих к ним территорий, правообладателями которых являются таможенные органы и учреждения, или которые относятся к сфере деятельности таможенных органов и учреждений <1> (далее - объект (территория) организовывается начальником таможенного органа, учреждения в ведении которого находятся объекты (территории):

--------------------------------

<1> Пункт 1 требований к антитеррористической защищенности объектов (территорий) таможенных органов и учреждений, находящихся в ведении Федеральной таможенной службы, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2014 г. N 1328 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 50, ст. 7114; 2020, N 1, ст. 32) (далее - требования).

при вводе в эксплуатацию нового объекта (территории) - в срок не позднее 30 дней с даты ввода объекта (территории) в эксплуатацию;

при изменениях, предусмотренных пунктом 26 требований, - в срок не позднее 30 дней со дня вступления таких изменений в силу;

при совершении (попытке совершения) террористического акта <2> и (или) иного противоправного действия в отношении объекта (территории) - в срок, установленный в соответствующем поручении начальника вышестоящего таможенного органа или руководителя ФТС России (заместителя руководителя ФТС России);

--------------------------------

<2> Пункт 3 статьи 3 Федерального закона от 6 марта 2006 г. N 35-ФЗ "О противодействии терроризму" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 11, ст. 1146; 2014, N 19, ст. 2335).

при изменении критериев отнесения объекта (территории) к той или иной категории, предусмотренных пунктом 5 требований, - не позднее 3 месяцев со дня вступления таких изменений в силу.

2. Основанием для обследования объектов (территорий) является приказ о проведении обследования объектов (территорий) начальника таможенного органа, учреждения, в ведении которого находятся объекты (территории) (далее - Приказ).

3. В случае необходимости проведения обследования объекта (территории), на котором деятельность осуществляют несколько таможенных органов, учреждений, издается совместный Приказ. Таможенный орган, учреждение, ответственный за издание Приказа, определяется начальниками таможенных органов, учреждений, осуществляющих деятельность на данном объекте (территории).

4. Приказом определяются:

состав комиссии таможенного органа, учреждения по обследованию объекта (территории) (далее - Комиссия);

перечень объектов (территорий), подлежащих обследованию Комиссией;

сроки проведения Комиссией обследования объектов (территорий);

сроки оформления и представления Комиссией на утверждение начальнику таможенного органа, учреждения, ответственному за издание Приказа, результатов обследования объектов (территорий) (не более 30 рабочих дней с даты завершения обследования объектов (территорий).

5. В случае необходимости проведения обследования нескольких объектов (территорий) Комиссия составляет план-график проведения обследования объектов (территорий) (далее - План-график). Рекомендуемый образец Плана-графика приведен в приложении N 1 к настоящему порядку.

План-график приобщается к материалам обследования объектов (территорий).

6. В состав Комиссии включаются должностные лица и работники таможенных органов, учреждений, к компетенции которых относятся вопросы, рассматриваемые Комиссией.

7. В случае, указанном в пункте 3 настоящего Порядка, в состав Комиссии включаются представители всех таможенных органов, учреждений, осуществляющих деятельность на объекте (территории).

8. В ходе обследования объектов (территорий) Комиссией осуществляется осмотр объектов (территорий), а также изучение и проверка:

1) сведений, содержащихся в организационно-распорядительных, технических и иных документах (справках бюро технической инвентаризации, схемах и планах расположения зданий, строений, сооружений, чертежах), включая общие сведения об объекте (территории) (наименование, дата ввода в эксплуатацию, назначение объекта (территории), основной вид деятельности, осуществляемой на объекте (территории), форма собственности, режим работы объекта (территории), сведения о вышестоящем таможенном органе);

2) информации о категории, установленной объекту (территории) по результатам ранее проведенного обследования объекта (территории) (в случае проведения такого обследования);

3) характеристики местности в районе расположения объекта (территории), в том числе: информации о рельефе, водных объектах, растительности, населенных пунктах, прилегающих жилых массивах, зданиях, строениях, сооружениях, организациях, автостоянках (при наличии);

4) наличия или отсутствия возможности скрытого подхода к объекту (территории);

5) сведений о критически важных объектах <3> и (или) потенциально опасных объектах инфраструктуры Российской Федерации <4> в непосредственной близости к объекту (территории) (при наличии);

--------------------------------

<3> Часть четырнадцатая статьи 1 Федерального закона от 21 декабря 1994 г. N 68-ФЗ "О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, N 35, ст. 3648; 2015, N 10, ст. 1408).

<4> Абзац сорок первый главы 2 раздела I Концепции построения и развития аппаратно-программного комплекса "Безопасный город", утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2014 г. N 2446-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 50, ст. 7220).

6) расположения объекта (территории) по отношению к транспортным коммуникациям;

7) сведений об общей площади объекта (территории), протяженности его периметра, о количестве, назначении и общем состоянии зданий, строений, сооружений, расположенных на объекте (территории), в том числе об их этажности и размерах по периметру;

8) состояния основного ограждения объекта (территории), его конфигурации, общей его протяженности и протяженности его отдельных линейных участков (участков прямой видимости), состояния запасных и эвакуационных выездов (при наличии);

9) состояния полосы отчуждения (при наличии);

10) наличия или отсутствия вблизи основного ограждения растительности, затрудняющей функционирование технических средств охраны, имеющихся на данном объекте (территории);

11) сведений о потенциально опасных участках объекта (территории), на которых используются, хранятся, эксплуатируются взрыво-, пожароопасные вещества, аварии на которых либо реализация акта незаконного вмешательства в отношении которых могут привести к возникновению чрезвычайных ситуаций на объекте (территории) с опасными социально-экономическими последствиями (при наличии);

12) сведений о критических элементах объекта (территории) (строениях, сооружениях, помещениях, в том числе режимных, их оборудовании и конструктивных элементах), реализация акта незаконного вмешательства в отношении которых может привести к полному или частичному прекращению функционирования объекта (территории) и (или) возникновению чрезвычайных ситуаций на объекте (территории), а также о состоянии их защищенности (при наличии);

13) сведений об опасных производственных объектах <5>, расположенных на объекте (территории) (при наличии);

--------------------------------

<5> Пункт 1 статьи 2 Федерального закона от 21 июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 30, ст. 3588).

14) соответствия содержания помещений, предназначенных для хранения оружия, боеприпасов, специальных средств, опасных веществ, материальных ценностей, медицинских препаратов, а также для работы со сведениями, составляющими государственную тайну, и хранения носителей таких сведений, требованиям законодательства Российской Федерации в области безопасности, противодействия терроризму, оборота оружия, обращения лекарственных средств, оборота наркотических и психотропных веществ, защиты государственной тайны, пожарной безопасности;

15) сведений о техническом состоянии чердачных, подвальных помещений, характеристиках элементов строительных конструкций (при наличии);

16) информации об организации пропускного и внутриобъектового режимов на объекте (территории);

17) наличия и состояния сил и средств, привлекаемых для обеспечения антитеррористической защищенности объекта (территории), в том числе:

а) сведений о штатной и фактической численности структурных подразделений, осуществляющих охрану объекта (территории), информации об обеспеченности указанных подразделений охраны вооружением, специальными средствами, средствами связи, средствами защиты (в том числе в случае охраны объекта (территории) силами сторонней организации на основании государственного контракта (договора);

б) сведений о размещении постов охраны и информации об использовании технических средств охраны на постах охраны в целях осуществления пропускного режима;

18) сведений об оснащенности объекта (территории) охранными инженерными средствами, комплексной системой безопасности (далее - КСБ), техническими средствами охраны и техническими средствами обнаружения и контроля запрещенных веществ, системой оповещения и управления эвакуацией, их составе, размещении, работоспособности и основных технических характеристиках, в том числе:

а) наличия и состояния контрольно-пропускных пунктов, ворот, калиток, шлагбаумов, противотаранных устройств, металлических решеток, рольставней, запирающих устройств;

б) наличия и состояния дополнительного ограждения объекта (территории);

в) наличия, работоспособности, расположении системы охранного освещения объекта (территории);

19) сведений о количестве служебного автотранспорта и (или) привлеченного на договорной основе автотранспорта других организаций для эвакуации людей и материальных ценностей при угрозе совершения и (или) совершении на объекте (территории) террористического акта;

20) сведений о возможности оказания первой помощи и медицинской помощи в случае совершения на объекте (территории) террористического акта, наличии медпунктов (здравпунктов), аптечек первой помощи, об обеспеченности должностных лиц и работников таможенного органа, учреждения средствами индивидуальной и коллективной защиты;

21) сведений о состоянии систем жизнеобеспечения, техническом состоянии транспортных коммуникаций, систем водоснабжения, канализации, вентиляции, отопления, электросетевого хозяйства, резервных источников электроснабжения на объекте (территории);

22) средней ежедневной посещаемости объекта (территории), определяемой на основании сведений о численности должностных лиц и работников таможенных органов, учреждений, а также иных лиц, находящихся на объекте (территории), в течение пяти рабочих дней до дня проведения обследования;

23) сведений об удаленности объекта (территории) от территориальных органов безопасности, территориальных органов внутренних дел Российской Федерации, территориальных органов Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации, территориальных органов Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, медицинских организаций, экстренных служб;

24) информации о преступлениях террористической направленности, ранее зафиксированных в отношении объекта (территории) и (или) в районе его расположения;

25) информации о возможных социально-экономических последствиях в результате совершения на объекте (территории) террористического акта;

26) сведений об организации и состоянии противопожарного режима на объекте (территории).

9. По решению председателя Комиссии в ходе обследования объекта (территории) осуществляется фотосъемка.

10. На основании сведений, полученных в ходе обследования объекта (территории), Комиссия:

1) фиксирует в акте обследования объекта (территории) (далее - Акт) выводы:

о работоспособности и достаточности охранных инженерных средств, КСБ, технических средств охраны и технических средств обнаружения и контроля запрещенных веществ, системы оповещения и управления эвакуацией;

о надежности охраны объекта (территории);

о состоянии защиты должностных лиц и работников таможенных органов, учреждений, а также иных лиц, находящихся на объекте (территории), от террористических актов;

о состоянии антитеррористической защищенности объекта (территории);

2) принимает решение об отнесении объекта (территории) к конкретной категории <6>;

--------------------------------

<6> Пункт 8 требований (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 50, ст. 7114).

3) подготавливает предложения о мероприятиях, направленных на совершенствование антитеррористической защищенности объекта (территории) и устранение недостатков, выявленных в ходе обследования объекта (территории).

Рекомендуемый образец Акта приведен в приложении N 2 к настоящему Порядку.

11. К Акту прилагается план-схема объекта (территории).

На плане-схеме объекта (территории) указываются:

масштабное графическое изображение зданий, строений, сооружений, имеющихся на объекте (территории) (с указанием их наименований и (или) принятых обозначений);

границы объекта (территории) по периметру, полосы отчуждения (при наличии);

места расположения контрольно-пропускных пунктов, въездов (выездов) (с обозначением наличия ворот), постов охраны, охранных инженерно-технических средств, видеокамер системы наружного наблюдения, потенциально опасных участков;

условные обозначения и масштаб.

12. Акт составляется на каждый обследованный объект (территорию) в двух экземплярах.

Акт подписывается всеми членами Комиссии и утверждается начальником таможенного органа, учреждения, ответственного за издание Приказа.

13. В случае несогласия члена Комиссии с выводами Комиссии, он письменно излагает свое особое мнение, которое приобщается к Акту.

14. Первый экземпляр Акта хранится в таможенном органе, учреждении, ответственном за издание Приказа.

15. Второй экземпляр Акта направляется в ФТС России <7>.

--------------------------------

<7> Абзац третий пункта 25 требований (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 50, ст. 7114).

Приложение N 1

к Порядку обследования объектов

(территорий) таможенных органов

Российской Федерации, учреждений,

находящихся в ведении ФТС России,

утвержденному приказом ФТС России

от 15 июня 2021 г. N 500

Рекомендуемый образец

                                План-график
               проведения обследования объектов (территорий)
              _______________________________________________
               (наименование таможенного органа, учреждения)

N п/п	Дата (период) проведения обследования объекта (территории)	Наименование объекта (территории)	Примечание
1
2
3

Председатель комиссии        _________________         ____________________
                              (подпись, дата)          (фамилия, должность)

Приложение N 2

к Порядку обследования объектов

(территорий) таможенных органов

Российской Федерации, учреждений,

находящихся в ведении ФТС России,

утвержденному приказом ФТС России

от 15 июня 2021 г. N 500

Рекомендуемый образец

                                                 Для служебного пользования
                                                         экз. N ___

                                          УТВЕРЖДАЮ
                                          Начальник
                                          ______________________________
                                          (наименование таможенного
                                           органа, учреждения),
                                          ______________________________
                                          ответственного за издание
                                          приказа о проведении
                                          ________________________________
                                          обследования объекта (территории)
                                          ________________________________
                                          специальное звание (при наличии)
                                          __________ _____________________
                                           (подпись) (инициалы, фамилия)
                                          "__" ________ 20__ г.

                                    Акт N ___
                     обследования объекта (территории)

___________________________________________________________________________
                    (наименование объекта (территории)
Основание: приказ ____________________________________ от ________ N ______
                   (наименование таможенного органа,
                              учреждения)

Состав комиссии по обследованию объектов (территорий):

Председатель комиссии: ____________________________________________________
                           (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии),
                                          должность)

Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), должность)
___________________________________________________________________________
          (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии), должность)

Комиссия по обследованию  объектов  (территорий)  в период с "__" _________
20__ года  по "__" ________ 20__ года  провела  обследование вышеуказанного
объекта (территории) и установила следующее:
    1. Общие сведения об объекте (территории):
___________________________________________________________________________
          (полное и сокращенное наименование объекта (территории)
___________________________________________________________________________
        (назначение, дата введения в эксплуатацию, почтовый адрес,
                         телефон, факс, телетайп)
___________________________________________________________________________
    (основной вид деятельности, осуществляемой на объекте (территории)
___________________________________________________________________________
        (наименование вышестоящего таможенного органа, его почтовый
                      адрес, телефон, факс, телетайп)
___________________________________________________________________________
          (форма собственности объекта (территории), режим работы
                           объекта (территории)
___________________________________________________________________________
         (общая площадь объекта (территории) в квадратных метрах)
___________________________________________________________________________
          (протяженность периметра объекта (территории) в метрах)
___________________________________________________________________________
              (категория, установленная объекту (территории)
___________________________________________________________________________
    по результатам ранее проведенного обследования объекта (территории)
___________________________________________________________________________
   (характеристика местности в районе расположения объекта (территории),
                          рельеф, водные объекты,
___________________________________________________________________________
       растительность, информация о населенных пунктах, прилегающих
                              жилых массивах,
___________________________________________________________________________
зданиях, строениях, сооружениях, предприятиях, организациях, автостоянках)
___________________________________________________________________________
           возможности скрытного подхода к объекту (территории),
___________________________________________________________________________
                (здания, строения, сооружения, автостоянки,
___________________________________________________________________________
                   расположенные на объекте (территории)

    2. Сведения  о критически важных объектах и (или) потенциально  опасных
объектах    инфраструктуры    Российской    Федерации,    расположенных   в
непосредственной близости к объекту (территории).

N п/п	Наименование критически важного объекта и (или) потенциально опасного объекта инфраструктуры Российской Федерации	Вид потенциальной опасности	Адрес критически важного объекта и (или) потенциально опасного объекта инфраструктуры Российской Федерации	Расстояние от критически важного объекта и (или) потенциально опасного объекта инфраструктуры Российской Федерации до объекта (территории) таможенного органа, учреждения (км)
1
2

    3.  Расположение  объекта  (территории)  по  отношению  к  транспортным
коммуникациям.

N п/п	Вид транспорта и транспортных коммуникаций	Наименование объекта транспортной коммуникации	Расстояние от транспортных коммуникаций до объекта (территории) таможенного органа, учреждения (км)
1	Автомобильный (магистрали, шоссе, дороги, автовокзалы, автостанции)
2	Железнодорожный (железнодорожные пути, вокзалы, станции, платформы, переезды)
3	Воздушный (аэропорты, аэровокзалы, военные аэродромы, вертолетные площадки, взлетно-посадочные полосы)
4	Водный (морские и речные порты, причалы)

    4. Средняя ежедневная посещаемость объекта (территории):
__________________________________________________________________________.
    5.  Сведения  о  потенциально  опасных  участках объекта (территории) и
(или) критических элементах объекта (территории):
    а) потенциально опасные участки объекта (территории)

N п/п	Наименование потенциально опасного участка объекта (территории)	Площадь (кв. м)	Характер возможной чрезвычайной ситуации на потенциально опасном участке объекта (территории)
1
2

    б) критические элементы объекта (территории)

N п/п	Наименование критического элемента объекта (территории)	Площадь (кв. м)	Характер возможной чрезвычайной ситуации в месте нахождения критического элемента объекта (территории)
1
2

    6.  Информация  о  преступлениях террористической направленности, ранее
зафиксированных  в  отношении  объекта  (территории)  и  (или) в районе его
расположения:
___________________________________________________________________________
    7. Возможные социально-экономические последствия террористического акта
на объекте (территории).

N п/п	Вид террористического акта	Прогнозируемое количество пострадавших в результате террористического акта (чел.)	Прогнозируемый размер материального ущерба (тыс. руб.)
1
2

    8.   Сведения   о  силах  и  средствах,  привлекаемых  для  обеспечения
антитеррористической защищенности объекта (территории):
    а) ____________________________________________________________________
        (наименование подразделения, в том числе вневедомственной, охраны
__________________________________________________________________________;
                обеспечивающего охрану объекта (территории)
    б) ____________________________________________________________________
        (характеристика оперативной группы в кризисных ситуациях (группы,
                      подразделения быстрого реагирования),
___________________________________________________________________________
     численность, обеспеченность вооружением, специальными средствами,
                     средствами связи, время прибытия
__________________________________________________________________________;
        от места постоянной дислокации до наиболее удаленных точек
                           объекта (территории)
    в) ____________________________________________________________________
          (количество и местоположение помещений охраны (постов охраны,
__________________________________________________________________________;
              контрольно-пропускных пунктов, пульта охраны)
    г) ____________________________________________________________________
          (территориальные органы ФСБ России, МВД России и Росгвардии,
__________________________________________________________________________;
        направляющие при необходимости силы и средства для усиления
                        охраны объекта (территории)
    д) состав    суточного    наряда,    обеспечивающего   охрану   объекта
(территории):

Вид наряда	Количество
Вид наряда	постов	человек
Внешний пост
Внутренний пост
Суточный пост
12-часовой пост
8-часовой пост
Всего

    е) средства охраны:
___________________________________________________________________________
      (огнестрельное оружие и патроны к нему, их количество (отдельно
                      по каждому виду, типу, модели);
__________________________________________________________________________;
       защитные средства, их тип и количество; специальные средства,
                           их тип и количество)
    ж) организация оповещения и связи:
___________________________________________________________________________
              (между постами охраны: телефоны, радиостанции)
___________________________________________________________________________
           (между постами и центральным пунктом охраны (связи):
         телефоны, радиостанции центрального пункта охраны (связи)
___________________________________________________________________________
             (номера телефонов диспетчерских и дежурных служб
                             (города, района)
___________________________________________________________________________
           (номера телефонов территориальных органов МВД России,
                          Росгвардии, МЧС России)
__________________________________________________________________________.
        (наименование ближайших подразделений аварийно-спасательных
                      служб и расстояние до них, км)
    9.  Сведения об оснащенности объекта (территории) охранными инженерными
средствами,  комплексной  системой  безопасности,  техническими  средствами
охраны   и  техническими  средствами  обнаружения  и  контроля  запрещенных
веществ, системой оповещения и управления эвакуацией:
    а) охранные инженерные средства:
__________________________________________________________________________;
    б)  технические  средства  охраны  и технические средства обнаружения и
контроля запрещенных веществ:
__________________________________________________________________________;
                 (виды, характеристика и места установки)
    в) система оповещения и управления эвакуацией:
___________________________________________________________________________
 (характеристика системы оповещения; количество входов, аварийных выходов,
                         подъездных коммуникаций,
___________________________________________________________________________
путей эвакуации; количество служебного и (или) привлеченного на договорной
                 основе автотранспорта других организаций
__________________________________________________________________________;
          для эвакуации людей и материальных ценностей при угрозе
                    совершения террористического акта)
    г) комплексная система безопасности:
___________________________________________________________________________
    10. Сведения   об   организации  и  состоянии  противопожарного  режима
на объекте (территории):
___________________________________________________________________________
  (меры по обеспечению пожарной безопасности объекта (территории), места
                         расположения внутреннего
___________________________________________________________________________
    противопожарного водопровода, наружных пожарных гидрантов, пожарных
                        водоемов, первичных средств
__________________________________________________________________________.
     пожаротушения, немеханизированного противопожарного инструмента)
    11. Сведения о возможности оказания первой  помощи и медицинской помощи
в случае совершения на объекте (территории) террористического акта:
___________________________________________________________________________
    (наличие медпунктов (здравпунктов), наличие аптечек первой помощи,
                        обеспеченность должностных
__________________________________________________________________________.
        лиц и работников таможенного органа, учреждения средствами
                   индивидуальной и коллективной защиты)
    12. Сведения   о  достаточности  мероприятий   по   защите  критических
элементов  объекта  (территории)  и  потенциально  опасных участков объекта
(территории).

N п/п	Наименование критического элемента или потенциально опасного участка	Выполнение установленных требований	Выполнение задачи по физической защите	Выполнение задачи по предотвращению террористического акта	Вывод

    13. Выводы:
    а)  о  работоспособности  и  достаточности охранных инженерных средств,
комплексной  системы безопасности, технических средств охраны и технических
средств  обнаружения  и  контроля запрещенных веществ, системы оповещения и
управления эвакуацией;
    б) о надежности охраны объекта (территории);
    в)  о состоянии защиты должностных лиц и работников таможенных органов,
учреждений,  а  также  иных  лиц,  находящихся  на объекте (территории), от
террористических актов;
    г) о состоянии антитеррористической защищенности объекта (территории).
    14. Предложения  о  мероприятиях,   направленных  на  совершенствование
антитеррористической   защищенности   объекта   (территории)  и  устранение
недостатков, выявленных в ходе обследования объекта (территории):
__________________________________________________________________________.
    15. Дополнительная информация:
__________________________________________________________________________.
    16.  Решение  об  отнесении объекта (территории) к конкретной категории
(I, II, III):
__________________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии: _______________   _____________________
                         (подпись, дата)   (расшифровка подписи)