ГРАЖДАНСКОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО
ЗАКОНЫ
КОММЕНТАРИИ
СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА
Угловой штамп
военной прокуратуры
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица в период
прохождения военной службы
N ______ "__" _____________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу в военной прокуратуре _____________________,
относящейся к органам прокуратуры Российской Федерации, погиб (умер)
"__" ________ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
___________________________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
___________________________________________________________________________
(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия),
___________________________________________________________________________
вынесенными судебными решениями)
С военной службы уволен приказом ______ от "__" ___________ г. N _________.
По факту гибели (смерти) ___________________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
В личном деле (учетно-послужных документах) _______________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо военной прокуратуры
____________________________________
(должность, подпись,
инициал имени, фамилия)
М.П.
Угловой штамп
военной прокуратуры
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при установлении застрахованному лицу инвалидности
в период прохождения военной службы, военных сборов
N ______ "__" _____________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящему военную службу в военной прокуратуре _________________________,
относящейся к органам прокуратуры Российской Федерации,
"__" ______ 20__ г. установлена инвалидность _______ группы _______________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности
___________________________________________________________________________
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо военной прокуратуры
____________________________________
(должность, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
Угловой штамп
военной прокуратуры
Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая
при получении застрахованным лицом в период прохождения
военной службы тяжелого или легкого увечья
(ранения, травмы, контузии)
N ______ "__" _____________ 20__ г.
__________________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий(ивший) военную службу в военной прокуратуре ___________________,
относящейся к органам прокуратуры Российской Федерации,
"__" ____ 20__ г. получил ______________ увечье (ранение, травму, контузию)
(тяжелое или легкое)
при следующих обстоятельствах _____________________________________________
(подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причины страхового события по материалам служебной проверки
___________________________________________________________________________
либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _____________________
(фамилия, инициалы)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.
Должностное лицо военной прокуратуры
____________________________________
(должность, подпись, инициал
имени, фамилия)
М.П.
Руководителю ___________________________
(наименование страховщика
________________________________________
по обязательному государственному
страхованию)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
документ, удостоверяющий личность,
серия ________ N _______________________
выдан __________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон _____________________
Заявление
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через:
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ я, ___________________________________, отказываюсь от
получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию,
причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным
правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" ________ 20__ г.
Подпись заявителя _______________________
Подпись ______________________________________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
___________________________________________________________________________
должностного лица военной прокуратуры)
М.П.
В личном деле (учетно-послужных документах) _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
значатся члены семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Должностное лицо военной прокуратуры
______________________________________________
(должность) (подпись) (инициал имени, фамилия)
М.П.
Руководителю ___________________________
(наименование страховщика)
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
документ, удостоверяющий личность,
серия ________ N _______________________
выдан __________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон _____________________
Заявление
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в связи с ______________________
(причина обращения
___________________________________________________________________________
(страховой случай) в соответствии со статьей 4 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал _______________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ я, ______________________________, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам
Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г.
Подпись заявителя __________________
Подпись ______________________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
___________________________________________________________________________
должностного лица военной прокуратуры)
М.П.
N п/п | Ф.И.О. застрахованного лица | Страховой случай, дата наступления | Краткие обстоятельства наступления страхового случая | Дата и номер отправления сообщения членам семьи погибшего (умершего) застрахованного лица, проживающим в другой местности (за пределами Российской Федерации) | Дата, исходящий номер, перечень документов, направленных в страховую организацию | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
N п/п | Наименование | Количество страховых случаев | Сумма выплат (руб.) |
1 | Произведено страховых выплат (всего), в том числе: | ||
2 | при гибели (смерти) в период прохождения военной службы | ||
3 | при установлении инвалидности в период прохождения военной службы: I группа II группа III группа | ||
4 | при смерти до истечения одного года после увольнения со службы | ||
5 | при установлении инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы: I группа II группа III группа | ||
6 | при получении увечья (ранения, травмы, контузии): легкая тяжелая |