Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при гибели (смерти) застрахованного лица
в период прохождения военной службы)
N ____ "__" __________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу в _____________________________________________,
(воинская часть)
"__" _________ ____ г. погиб (умер) в период прохождения военной службы при
следующих обстоятельствах: ________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства
__________________________________________________________________________.
и причины страхового случая)
___________________________________ исключен из списков личного состава
(фамилия и инициалы)
воинской части приказом от "____" ____________________ ____ г. N __________
на основании свидетельства о смерти: серия ____________, номер ___________,
выданного "__" __________ ____ г. _________________________________________
(указывается наименование
__________________________________________________________________________.
органа, выдавшего свидетельство о смерти)
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия и инициалы)
__________________________________________________________________________.
(возбуждалось (не возбуждалось); если возбуждалось, то указывается когда,
кем и где находится)
В личном деле, учетно-послужных документах ____________________________
(фамилия и инициалы)
значатся:
супруг(а) ________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
почтовый адрес каждого)
мать _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
иные выгодоприобретатели __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
__________________________________________________________________________.
основание возникновения права на получение страховой суммы,
почтовый адрес каждого)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.
______________________________ _____________/__________________________/
(должность, воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при установлении застрахованному лицу инвалидности
в период прохождения военной службы)
N ____ "__" __________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящему военную службу в ____________________, "__" ___________ ____ г.
(воинская часть)
установлена инвалидность _____________________________ группы при следующих
обстоятельствах: __________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина
установления инвалидности
__________________________________________________________________________.
в соответствии со справкой, выданной федеральным учреждением
медико-социальной экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.
______________________________ _____________/__________________________/
(должность, воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Угловой штамп
воинской части
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
(при получении застрахованным лицом в период прохождения
военной службы тяжелого или легкого увечья
(ранения, травмы, контузии)
N ____ "__" __________ 20__ г.
______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий военную службу в ____________________, "__" ___________ ____ г.
(воинская часть)
получил _______________________________ увечье (ранение, травму, контузию):
(тяжелое или легкое)
___________________________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)
военно-медицинского учреждения (медицинской организации)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
(указываются подробные обстоятельства
__________________________________________________________________________.
и причины страхового случая)
По факту получения ___________________________ увечья (ранения, травмы,
(фамилия и инициалы)
контузии) уголовное дело __________________________________________________
(возбуждалось (не возбуждалось);
__________________________________________________________________________.
если возбуждалось, то указывается когда, кем и где находится)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.
______________________________ _____________/__________________________/
(должность, воинское звание) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Руководителю
__________________________________________
(наименование страховщика по обязательному
государственному страхованию)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированного(ой) по адресу: _______
_________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______
__________________________________________
(вид документа, серия, номер,
когда и кем выдан)
Контактный телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается воинское звание,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего)
застрахованного лица)
и произвести выплату страховой суммы ______________________________________
(указываются степень родства, фамилия,
________________________________________, а также несовершеннолетним детям,
имя, отчество (при наличии)
выгодоприобретателя)
подопечным _______________________________________________________________.
(указываются степень родства или иное отношение
к погибшему (умершему),
__________________________________________________________________________.
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
Выплату страховой суммы прошу произвести ______________________________
(наименование учреждения,
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета;
__________________________________________________________________________.
иной способ выплаты, предусмотренный договором страхования)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и
здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации" я, _________________________________________________,
(фамилия, инициалы заявителя)
отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными
законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
Подпись заявителя _______________________/____________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя ____________________ заверяю ________________________
(фамилия и инициалы) (должность)
_____________________ _______________/___________________________________/
(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Руководителю
__________________________________________
(наименование страховщика по обязательному
государственному страхованию)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
зарегистрированного(ой) по адресу: _______
_________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _______
__________________________________________
(вид документа, серия, номер,
когда и кем выдан)
Контактный телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих
в связи с _________________________________________________________________
(указывается основание для обращения (страховой случай)
__________________________________________________________________________.
в соответствии со статьей 4 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и
здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации,
Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации" я, _________________________________________________,
(фамилия, инициалы заявителя)
отказываюсь от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными
законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.
Ранее с заявлением о выплате страховой суммы обращался (не обращался)
___________________________________________________________________________
(заполняется застрахованным лицом в случае обращения с заявлением о выплате
страховой суммы в связи с повышением группы инвалидности; если обращался,
__________________________________________________________________________.
то указывается прежняя группа инвалидности, когда и куда обращался
с заявлением, получал (не получал) страховую сумму,
размер страховой суммы в случае ее получения)
Выплату страховой суммы прошу произвести ______________________________
(наименование учреждения,
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета;
__________________________________________________________________________.
иной способ выплаты, предусмотренный договором страхования)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________.
2. _______________________________________________________________________.
3. _______________________________________________________________________.
Подпись заявителя _______________________/____________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя ____________________ заверяю ________________________
(фамилия и инициалы) (должность)
_____________________ _______________/___________________________________/
(воинское звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
N п/п | Воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица | Страховой случай, дата наступления | Краткие обстоятельства наступления страхового случая | Дата, исходящий номер уведомления, направленного выгодоприобретателям | Дата обращения выгодоприобретателей с заявлениями о выплате страховой суммы (заявителей о выдаче документов) | Дата, исходящий номер, перечень документов, направленных страховщику (выданных (направленных) заявителям) | Подпись заявителя о получении документов (сведения о получении документов заявителем) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |